Еще один пример: в результате процессов автолиза обращены протеолитический фермент; в определенной стадии раневого процесса он полезен, когда идет отторжение омертвевших тканей, но дальнейшее присутствий в ране этого фермента влияет на ткань отрицательно. Лериш прямо говорит об опасности протеолитического фермента, разрушающего ткани и благоприятствующего инокуляции и проникновению микробов.
И дальше он прибавляет: «Нельзя позволять протеозе развить свою деятельность, фермент должен быть подавлен». Какие средства существуют для ликвидации этого явления? Для этого предложено быстрое удаление продуктов автолиза, а некоторыми — применение антифермента. Но этот красиво обоснованный теоретический метод практически мало применим, а между тем продукты автолиза уже в первые часы могут сыграть роковую роль. В травмированных тканях наступают следующие явления, быстро сменяющие одно другое: местный ацидоз, накопление электролитов в клетках, отек (набухание), действие протеолитического фермента вплоть до образования полипептидов, дальнейший распад последних до аминокислот включительно. Все эти вещества, предоставленные самим себе, всасываются в круг кровообращения и вызывают состояние полипептидемии, пептидемии, аминоацидемии. В ране происходит смена pH = 8,0–8,5 до ацидоза с pH = 6,0–6,5.
Эти явления наблюдаются на чистой ране; темп этих последовательных фаз исчисляется от 2 до 18–24 часов, а в ране инфицированной и огнестрельной темп еще быстрее, и количественная нагрузка крови полипептидами еще больше, а отсюда — так часто возникающий травматический шок.
Еще один пример. В определенный период необходимо констатировать и применять раздражители органические и неорганические в виде веществ, известных теперь в биохимии под названием «ростовые вещества». Это — аминокислоты, содержащие серу, — цистин и цистеин; выделен раневой гормон, относящийся к категории гистаминов; сюда относятся и раздражение грануляций химическими веществами — мазями, например, мазью Вишневского. Но в течение первых фаз раневого процесса раздражение неприменимо, и большинство заграничных авторов относится к мазевым повязкам в первых стадиях отрицательно.
Возвращаемся к механическому очищению раны путем использования осмотических средств в виде растворов и порошков и попыток химического и биологического воздействия. Приходится в данном случае подчеркнуть значение бактериостатических средств. Они не останавливают процесса аутолиза, однако, задерживая жизнедеятельность бактерий, снимают отчасти добавочные продукты, токсические вещества и продукты распада тел бактерий. В наших учреждениях применение сульфамидных препаратов в чистых ранах не оказало влияния ни на течение процессов, ни на темпы, ни на нагрузку крови полипептидами. Вот почему мы не должны безоговорочно думать, что применение сульфамидных препаратов может во всех случаях отдалять первичную обработку. Принимая во внимание темпы развития аутолиза, мы должны обрабатывать рану раньше. Мы должны наряду со столь популярным афоризмом: «обогнать инфекцию», поставить афоризм: «обогнать химические процессы аутолиза», т. е. удалить очаг повреждения тканей путем эксцизии или инцизии.
Задолго до войны мы утверждали, что первичный шов на войне не найдет применения, также мы высказывались и о применении эксцизии при огнестрельных ранениях. Действительность оправдывает наши соображения. Большинство лечебных учреждений фронтов производит только рассечение. Но если мы вынуждены перейти к дисцизии, то мы должны делать ее основательно и обеспечить максимальное рассечение и опорожнение раневой полости.
Но, наряду с указанными явлениями, мы имеем и факторы инфекции; во всех стадиях аутолиза микробы находят благоприятную среду и в процессе своего развития и гибели добавляют к эндогенным ферментам и экзогенные — протеолитические, гликолитические и специфические токсины. Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства играли в тот и другой период большую роль.
Методологическая ошибка, как известно, повела к отрицанию вообще значения антисептики. В 1911 г., когда обсуждался вопрос об антисептике, притом в строго отрицательном смысле, дискуссия получила в литературе того года название «похорон антисептики». Тризна этих похорон сказалась массой смертей в первый год Первой мировой войны, когда действовал метод асептики. Действительность заставила возобновить применение антисептических средств, и притом лихорадочными темпами. Каррель в первые годы войны предложил единый метод лечения ран, говоря: «Нужно хотя бы отчасти защитить раны от терапевтических фантазий, порождаемых отсутствием руководящего принципа». И до наших дней этот вопрос оставался нерешенным. Приходится читать в монографиях последних лет, что антисептическим средствам принадлежит роль не более как раздражающих веществ.
Настоящая концепция не такова: 1) нет спора, что антисептическими средствами нельзя добиться полного очищения ран от микробов, не уничтожая и самые ткани; 2) нельзя уравнять все антисептические средства; 3) нужно углубить наше понимание их действия. Мы знаем, что различные антисептические средства могут избирательно действовать на различные виды бактерий. Для нас, хирургов, интересны в этом отношении сообщения Марведеля, Поликара и наших бактериологов, что в 72–75 % ран находятся стрептококки и только в 25 % — стафилококки. Это, по мнению названных авторов, объясняется массовой обработкой ран йодом, так как стафилококки к йоду чувствительнее, а стрептококки более резистентны.
Мы знаем, что некоторые антисептические средства меняют раневую среду, другие не уничтожают бактерий, но ослабляют их вирулентность, третьи — ослабляют или нейтрализуют ядовитые продукты.
Удивительное дело: несмотря на господствующий в последние годы скептицизм, поступает целый поток предложений новых антисептиков как неорганического, так и органического ряда. Права отвергать их без рассмотрения нет; приходится выработать схему тестов.
При несомненном влиянии антисептиков на бактерии, при согласовании данных in vitro и in vivo в настоящее время выдвинут вопрос о цитофилаксии в смысле охраны целости лейкоцитов и ретикуло-эндотелиальных клеток. При этом мы должны учитывать и иммунно-биологическое состояние. Мы думаем, что для этого надежным тестом является исследование состояния комплемента. Иммунобиологическому состоянию принадлежит в смысле заживления ран, даже при местном процессе, важная роль. Интересно, что и сам автор «похорон антисептики» проф. Нетцель заключает свой доклад, уничтожающий антисептику, неожиданными словами: «Я далек от дикой мысли поставить точку в смысле дальнейших попыток в области химической антисептики». И действительно, с появлением сульфамидных препаратов концепция о химической дезинфекции получила прочное обоснование.
Современный период в хирургии в полном смысле этого слова можно назвать периодом бактериостатическим. Сульфамидные препараты получили общее признание, и их применение широко распространено. Но можно ли вопрос о сульфамидных препаратах считать исчерпанным? Положительный ответ будет преждевременным. Я отмечу только некоторые пункты: во-первых, эти препараты специфичны не только для стафилококков и стрептококков; во-вторых, гонококки и менингококки подвержены действию этих лекарств в большей степени, чем стрептококки и стафилококки, а тифоидная группа поражается ими еще в меньшей степени.
