3) воздействие на процессы дезинфекции раны факторами физическими, химическими и фагоцитарными (местная цитофилаксия и местная вакцино- и серотерапия).
В ране, как правило, наблюдается инвазия различных микробов в виде патогенных аэробов, анаэробов, сапрофитов факультативных и облигатных (табл. 4).
Возьмем случай первичной обработки раны. Бактериологические исследования показывают сильное загрязнение. Рана ведется под асептической повязкой. Если рана не инфицирована представленными бактериями, при не особенно сильной вирулентности она меняет свой бактерийный пейзаж, но периодами.
В первый период — до 5 дней — преобладают стафилококки, стрептококки, группа кишечной палочки, анаэробы. Клиническая картина в некоторых случаях определяется главным образом не стафилококками и стрептококками — в ней наблюдается раннее проявление газовой инфекции.
Во второй период (5–10 дней) в большом количестве встречаются анаэробы и патогенные кокки. Клинически они определяются частыми вспышками анаэробной инфекции.
В третьем периоде появляются через 10–15 дней патогенные кокки. Аналогичные явления вышеуказанные авторы отметили на значительном материале и объясняли это вторичным заражением, но это утверждение нуждается в доказательствах.
Так, мы видим на данных тщательных и технически совершенных бактериологических исследований примеры изменчивости бактериального пейзажа. Рана представляет собой частный случай из общего закона реакции живого организма на нарушения и взаимоотношения организма с внешней средой. Поврежденный организм переживает два процесса: разрушительный и восстановительный. Они, как сказано, сосуществуют, и в случае заражения раны организм ведет более или менее интенсивную борьбу с инфекцией.
Явления инвазии, фазы, изменения пейзажа раны, изучение аутолиза, его закономерности давно и далеко отошли от концепций Конгейма о некрозе тканевых элементов и о восстановительных процессах при воспалении от концепций, издавна излагаемых в хирургических учебниках. Все эти процессы меняют среду раны, изменяют коллоидные системы. Это стало известным всем врачам. Установлены род, число и источники происхождения различных ферментов; установлены соотношения ферментов и антиферментов.
Процессы аутолиза сопровождаются интересным явлением — реакцией со стороны клеточных элементов, лейкоцитов и типа ретикуло-эндотелиальных.
В процессе аутолиза и автостерилизации обнаруживаются те или другие клетки, независимо от клеточного состава крови.
Необходимо остановиться на явлениях местного иммунитета. К тому есть основания в современных данных по изучению хотя бы изменения клеточного состава. Идея местного иммунитета была выдвинута французскими авторами, и особенно Безредкой — его учением об антивирусе.
Все эти явления во всей их совокупности ведут к самоочищению раны и заживлению ее. Некоторые авторы полагали, что естественные факторы могучи, и что известные антисептики, применяемые хирургами, не могут идти в сравнение с естественными процессами самоочищения раны (Тринклер). Это утверждение имеет основание при септическом воспалительном процессе или процессе со слабой инфекцией. Но инвазия очень вирулентных бактерий и в большом количестве, как мы уже видели выше, может извратить темп различных фаз раневого процесса, нарушить их соотношения во времени и способствовать превалированию разрушительных явлений над явлениями регенерации.
В этом находит свое обоснование извечное стремление «лечить рану» или уничтожением вируса, в широком смысле этого слова — микроорганизмов, или повышением иммунитета организма в целом и в местном очаге.
Переходим к вопросу о подготовке гранулирующей раны. Ограничиваться простым перечислением средств для дезинфекции нельзя. В настоящее время мы обязаны высказаться о современных концепциях по этому вопросу.
Серьезность вопроса требовала подготовительной работы. Странным кажется ставить этот вопрос. Теперь так много авторов пишет о лечении ран, а в конце концов, если поставить вопрос: есть ли у нас канон лечения ран? Нужно сказать: нет! Да и можно ли его требовать? В науках описательных по природе их эта форма познания является формальной, несовершенной, но естественной формой, и в то же время обязательным должен являться периодический синтез. А ведь для современного синтеза материал уже есть — и теоретический, и практический.
Наметим следующие основные моменты затронутого здесь вопроса: 1) первичная обработка; ее объем в теоретическом и практическом смысле и первая помощь; 2) биология ран, в частности огнестрельных; 3) инвазия; 4) заражение раны; 5) лечение средствами физическими, химическими и биологическими; 6) воздействие на организм в смысле поднятия иммунитета — биологического состояния.
Попытаемся осветить узловые точки этих вопросов.
Необходимо ли проводить принцип индивидуализации или следовать шаблону? Все мы по опыту еще Первой мировой войны знаем, какой вред принес шаблон. Провозвестник его Бергман с немецкой безапелляционностью утверждал: «Инднвидуализации нет места в военно-полевой обстановке. Здесь необходим шаблон». Мы не можем класть этот принцип и основу своей деятельности: уже сама сортировка требует индивидуального подхода. И. Пирогов, неумолимо требовавший администрации и сортировки, писал в предисловии к своему классическому труду о необходимости индивидуализации буквально следующее: «Шаблон — это враг для врачебного мышления и губитель для врачебного искусства».
Азбучная истина — законы логики обязательны и для гениальных личностей, как Пирогов, и для всех нас, обыкновенных здравомыслящих людей. Есть положения непреодолимые и потому обязательные к исполнению.
Второе общее замечание: попытки создать универсальную концепцию в учении о лечении ран терпели всегда крах; примеров этого много.
Но хотя эти методы не оправдали себя как универсальные, все же они способствовали правильному пониманию процессов в ране и создали основание для признания современного принципа лечения ран в следующей формулировке: нужно управлять физическими и биохимическими явлениями в ране. Это является основанием для создания оптимального состояния раны в смысле борьбы с инфекцией и процессов заживления.
Фазы раны изменчивы и в физиологическом, и в биохимическом смысле; их надо отчетливо понимать, чтобы ими управлять. Смена фаз идет по часам. Основные процессы в очаге воспаления указаны еще Конгеймом, и в старых, и в новых учебниках имеются приложения учения Конгейма в отношении ран. В настоящее время эти явления проанализированы и приведены в стройную систему.
Законы дисперсии и осмоса определяют направление жидкостей в сторону меньшей концентрации; пока в полости раны имеются раневые жидкости большей концентрации, нужен капиллярный дренаж.
По управлению осмотическими процессами известны методы ле Дантю, Абоди и особенно Райта. Эти авторы показали примеры осуществления принципа управления. Но авторы, цитирующие Райта, не учитывают характерной особенности метода последнего, заключающейся в лечении по фазам: сначала применяется 5 % раствор NaCl, а затем доходят до нормального физиологического раствора, способствующего деятельности лейкоцитов. Автор советует одновременно начинать вакцинотерапию. Райт правильно понимал, что его метод нужен и полезен только в определенной стадии раневого процесса; длительное же применение гипертонического раствора задерживало процессы регенерации, вызывало явления раздражения и болевые ощущения. Употребление сильных растворов, хотя и задерживает рост микробов, но вызывает очень сильное раздражение и нарушает целость тканей, особенно у малокровных и истощенных людей.
