Я обследовал ГЛР и нашел, что многим раненым надлежало бы наложить вторичный шов, чем можно было бы значительно сократить количество койко-дней и вернуть бойцов в строй в предельно короткие сроки. Осмотр же госпиталей глубокого тыла создает впечатление, что инициатива и хирургический темперамент отсутствуют, выражаясь мягко, так как раненые лежат там по месяцам, а можно было бы сроки госпитального содержания значительно сократить: в некоторых случаях недели превратить в дни и месяцы — в недели.
Необходимо ознакомить врачей с узловыми вопросами этого метода, дать сведения о номенклатуре, содержании, терминах, современных данных бактериологии, самоочищении ран и местном иммунитете, методике подготовки к операции, способах операции, латентной инфекции, об анализе удач и неудач. Все это будет понятно, когда мы будем иметь возможность осветить представление о биологических явлениях в ране.
Количество дней, потребовавшихся для излечения легко раненых,
по данным отчетов полевых ЭП
Едва ли следует вдаваться в исторические изыскания о том, кому принадлежит приоритет. Массовым применением этот метод обязан работам Карреля, пожалуй, как антитеза первичному шву или, вернее, как дополнение к учению о первичном шве. Изложим его концепцию.
А. Первичное закрывание ран. Как в первую мировую войну, так и во все войны последнего времени и в современные, у испанцев, французов, англичан и американцев среди хирургов ведут борьбу две партии — сторонников первичного шва и тактических противников его. В нашей армии первичный шов допускается при открытых ранениях грудной клетки, при проникающих ранениях суставов и в некоторых случаях ранениях черепа и мозга.
Б. Вторичное закрывание ран. Вторичный шов может применяться при таких условиях, когда он опасности не представляет. Исследование мазков секреций ран давностью 24 часа и больше позволяет приблизительно судить об объеме инфекции. Если количество микробов прогрессивно уменьшается или сводится к нулю, причем это продолжается 2–3 дня, то мы можем быть уверены в надлежащей степени «асептики» и в том, что рану позволительно зашить. Но одновременно не следует упускать из виду и другие клинические симптомы, особенно температуру и состояние конечностей. Если показания клинического осмотра и мазков совпадают, то рану можно смело зашивать.
1. Рану мягких органов, стерилизованную через несколько часов после ранения, не проявлявшую ни разу признаков нагноения, можно закрывать, как только два последовательных осмотра с промежутками в 1–2 дня покажут, что в мазках содержится не более 1 микроба на 4–5 долей зрения. Если рана глубокая, и особенно если она связана с переломом кости, прежде всего при сложном переломе бедра, то нужно еще раз повторить исследование и подождать с наложением швов, чтобы рана оставалась хирургически стерильной в течение 4–5 дней, прежде чем ее закрывать.
2. Время закрывания ран, стерилизация которых была предпринята после более или менее длительного периода нагноения, следует определять с большей осторожностью. Опыт учит нас, что выделения нагноившейся раны, особенно если она глубока и сопровождается переломом, могут на незначительное время стать стерильными, хотя самая рана еще и не стерильна: в один день выделения бывают, по-видимому, совершенно асептичны, а на другой в некоторых частях мазка появляются целые скопления микробов. В таких ранах, в которых нагноение началось задолго до асептического лечения, секреция должна быть стерильной не менее недели, прежде чем можно решиться на наложение шва.
По существу описание соответствует шву «отложенному», который Лериш назвал «поздним швом». В немецкой литературе предлагают называть такой шов ранним вторичным швом, в противовес «классическому шву», который накладывается через 12–15 дней. Классический шов — вторичный — Каррель называет швом в средний период течения раны.
В. Средний период закрывания ран. Вообще говоря, момент закрывания раны, как правило, приходится между 8-м и 12-м днем после ранения. Некоторые раны можно закрывать на 5–6-й день, другие же — после 12-го дня. Некоторые раны со сложными переломами следует зашивать не ранее 20–30-го дня лечения. Рекомендуется закрывать раны по возможности раньше. Обычно раны, закрытые до 8-го дня, не содержат рубцовой ткани, и заживление их происходит без функциональных расстройств. Раннее закрывание ран значительно удешевляет курс лечения и облегчает работу обслуживающего персонала госпиталя.
Итак, рану следует закрывать, как только она становится стерильной.
В последнее время в русской литературе появилось предложение Рауэра и других авторов называть вторичный шов швом на гранулирующие раны. Многие авторы не различают позднюю первичную обработку и вторичный шов. По крайней мере, в анкетах попадаются подобные указания.
Необходимо предложить единую терминологию швов:
1) первичный;
2) первичный отложенный;
3) первичный шов при поздней первичной обработке и поздний первичный шов;
4) вторичный: а) ранний, б) поздний вторичный шов (классический).
Незаслуженно, и к крайнему сожалению, метод вторичного шва был забыт; забыты были успехи, достигнутые французскими хирургами. Французские хирурги накладывали шов как в армейских районах, так и в тыловых и получали поразительные результаты — 100, 96 и 93 % первичного заживления (Лериш, Дюваль, Тюффье; сравнительно менее удачные результаты получали Лемьер и Миньон — 70 %). После войны 1914–1918 гг. в русской литературе этому вопросу уделялось мало внимания.
Во время Великой Отечественной войны в печати появились работы по вторичному шву Слуцкой, Рауэра, обнимающие значительное количество случаев: у Рауэра — 183, у Слуцкой — 168. На совещаниях ставятся соответствующие доклады, например, в Москве доклад из клиники Бакулева представляет отчет о 178 случаях наложения вторичного шва, на недавнем совещании хирургов Калининского фронта — врача Смоляка (90 случаев). Авторы знакомят нас со своими приемами по выработке показаний и противопоказаний, по методике операций. Проф. Н. Н. Еланский на Северо-Западном фронте в 5000 случаях применил вторичный шов.
Исчерпывающего ответа на анкету по схеме табл. 3 еще не получено. Но даже неполная ориентация указывает, что этот метод оживает, и интерес к нему возрастает. Необходима договоренность по основным пунктам этого вопроса, чрезвычайно интересного теоретически и чрезвычайно важного практически.
Центральным пунктом вопроса является секреция раны или, по меньшей мере, толерантность раны к инфекции без проявления каких бы то ни было клинических симптомов: патогенные микроорганизмы властвуют в ране, как сапрофиты.
Здесь возникают три основных компонента:
1) самоочищение раны от инвазии благодаря смене видов бактерий при сложных заражениях;
2) появление бактерийного заражения и выработка местного иммунитета и нового общего иммуннобиологического состояния, смена процессов дегенерации и регенерации и восстановления или, вернее, единовременного их осуществления;
