5. Нужно путем коллективных обсуждений (съезды, конференции) сформировать и выработать единство оперативно-технических взглядов как в довоенное, так и в военное время.
6. Новые методы оформляются в виде циркуляров и инструкций после комплексной в ударные сроки апробации.
Вот вкратце тот материал, из которого должна слагаться вместе с целым рядом других научных данных стратегия военно-полевой хирургии. Невольно при этом приходят снова на память слова Лангенбуха о решении судьбы армии военно-санитарной организацией и в значительной мере военно-полевой хирургией.
Вторичный шов как элемент восстановительной хирургии
В настоящее время встал на очередь вопрос о восстановительной хирургии, и это естественно: накопляется масса раненых, нуждающихся в дополнительных операциях для максимального восстановления их работоспособности и боеспособности. Из этой категории раненых мы выделяем легко раненых в мягкие ткани и покровы, которые, в свою очередь, разделяются на три группы: 1) раненые, которые вследствие размера имеющихся дефектов требуют иногда месяцами коечного содержания, 2) легко раненые, которые по многу недель остаются в ГЛР и 3) раненые, у которых имеются вяло протекающие и незакрывающиеся раны. Последняя группа является в буквальном смысле бичом тыла.
Относительно всех этих групп возникает вопрос: можем ли мы ускорить сроки их лечения?
В отношении первых двух групп, как показал опыт Первой мировой войны и индивидуальная работа некоторых врачей, мы можем дать положительный ответ. Значит, это должно быть поставлено на правильный путь. Ведь в настоящее время это является повелительной необходимостью, в наступательной войне дорог каждый боец, тем более опытный, а современные темпы поглощения пространства наступающей армией требуют быстрого ее пополнения.
Поэтому хирурги должны ставить себе две задачи: повысить абсолютное число возвращаемых в строй раненых и ускорить сроки возвращения. А между тем, на это не было обращено должного внимания.
Правильная постановка этого вопроса, выработка общих руководящих указаний и введение надлежащей методики в широком масштабе поднимут вопрос до высоты оборонных и теоретических проблем.
Необходимость в освещении этого вопроса и выработке общих директивных указаний видна из табл. 1. Даже ориентировочный анализ заставляет задуматься над этой таблицей.
Сводная таблица 9520 случаев вторичного шва
без повреждения костей
1. Количество операций по учреждениям при однородном контингенте раненых: от 0 до 200–400
2. Сроки наложения швов:
3. Распределение по областям:
голова и шея — 1,2 %;
верхняя конечность — 27 %;
область грудной клетки — 11 %;
область живота и поясничная — 12 %;
ягодица — 13,8 %;
нижняя конечность — 35 %.
4. Бактериологическое исследование произведено: от 0 до 14,5 % (в среднем), по большей части бактериоскопия.
Находки:
стафилококки — 36 %;
стрептококки — 12 %;
кишечная палочка — 18 %;
диплококки — 22 %;
неопределенная форма — 12 %.
5. Подготовительные периоды:
время производства — данных нет;
какие меры — данных нет.
6. Методы оперирования:
полное иссечение с дном — 39 %;
освежение краев и удаление грануляций — 46 %;
только освежение и только сближение краев — 13 %;
пластические операции — 2 %.
7. Исходы:
первичное натяжение — 64 %;
частичное расхождение — 18 %;
полное расхождение — 18 %;
по отдельным госпиталям — 46 %;
вторичное натяжение — 43 %.
8. Обострение инфекции — 18 %.
9. Сроки заживления после операции:
раны без осложнения — 10–15–20 дней;
раны с частичным расхождением — 20–28;
раны с полным расхождением — 20–50–60;
раны с полным расхождением в единичных случаях — 90–180.
Возьмем хотя бы первые два раздела.
Целый ряд лечебных учреждений — и военно-санитарных, и Наркомздрава СССР — совершенно не применяет метода вторичного шва и, по-видимому, вовсе не знает о нем.
Достаточно посмотреть на подлинный текст анкет: «В госпитале не было подходящих случаев — госпиталь общехирургического типа», — и рядом госпиталь, приводящий десятки и сотни случаев; или: «До сих пор не делает, но будет делать». Цифры чрезвычайно пестры: 3 случая, 5 случаев, 12 случаев и т. д.; единичные госпитали и авторы приводят 200–400 случаев.
Далее идут сроки. Сроки вызывают недоумение: по-видимому, у товарищей нет единого представления об оптимальных сроках, установленных за прошлую войну и приводимых в русской литературе послевоенного периода.
К удивлению, ничего не сказано о методе вторичного шва и в прекрасных руководствах Петрова, Гирголава и Гориневской, вероятно, из-за отвлечения внимания и под гипнозом тех результатов, которые получала проф. Гориневская при применении первичного шва в Москве в мирное время.
И другие разделы этой анкеты свидетельствуют о крайнем разнообразии подходов: например, процент бактериологических исследований колеблется от 0 до 14,5.
Необходимо уточнить клинические признаки, чтобы ими могли руководствоваться широкие врачебные круги, т. е. необходимо выработать показания и противопоказания к наложению вторичного шва. По-видимому, недостаточным знакомством с этим объясняется малый процент первичного заживления по данным одного фронта, на котором очень энергично применяют метод вторичного шва.
Возьмем раздел шестой: не слишком ли смело поступают наши врачи, производя иссечение ран с дном и удаляя грануляции в 86 % случаев? Наши авторы (проф. Корчиц, Рауэр) и докладчики на XVI съезде хирургов (Голькин, Суханов, Богданов), а также заграничные хирурги (Каррель, Лериш, Франц, Пайр) очень осторожно подходят к грануляциям и подчеркивают свое отрицательное отношение к удалению их.
Приведенных иллюстраций из предварительного анализа сводной анкеты вполне достаточно. Да, наконец, какой процент к общему числу раненых составляют эти 9,5–52 % раненых, прошедших через учреждения, которые дали означенный материал? Этот процент очень ничтожен по отношению к общему числу раненых в мягкие ткани и покровы. Достаточно взглянуть на табл. 2, чтобы понять, какие потенциальные возможности имеются в руках врачей, и с удивлением констатировать сроки пребывания раненых в ГЛР.
