При позиционной войне это легко выполнимо, как показали официальные отчеты французских санитарных инспекторов.
При маневренной войне многие из условий не могут быть обеспечены. Так, раненый может попасть в руки хирурга в течение первых 24 часов, но он должен быть эвакуирован дальше. Возможно, что и здесь не нужно будет отказаться от первичного шва. Хирурги этапных лазаретов должны быть готовы к приему раненых с наложенным первичным швом. Если раненых скопляется так много, что в течение 24 часов они не могут быть обработаны, то нужно заняться полостными ранами в первую очередь, а другие категории раненых, если есть показания к первичному шву, обрабатываются позднее.
В тех районах, где часто наблюдаются столбняк и анаэробная инфекция, там следует заниматься главным образом легко ранеными, у них производить эксцизию и накладывать первичный шов, а тяжело раненых предоставить собственной участи».
Эти строки написаны в 1919 году.
Странные строки для 1919 года, когда появились они в печати. Начнем с конца.
Во-первых, современное положение вопроса о столбняке и анаэробной инфекции в связи с противостолбнячными и противогангренозными прививками, проводившимися по крайней мере во французской армии в сотнях тысяч ранений, избавляет тяжело раненых от печальной участи, предуготованной им Барани. Во-вторых, рассуждения о маневренной войне показывают полную неосведомленность автора о положении вещей при маневренной войне в отношении деятельности санитарных учреждений. Настоящее вооружение и построение фронта неизбежно ведет к транзитной эвакуации — она в значительной мере снимает вопросы об этапности в старом понимании этого слова.
Организация, намеченная Барани, не жизненна: поручение раненых с первичными эксцизиями и первичными швами этапным врачам сопряжено с громадным риском для раненых — какие данные у этапного врача будут иметься для суждения о том, когда он должен распустить швы или снять их?
Дело в том, что после первичного шва два-три дня держится высокая температура до 38–39°. И интересно, что Барани в своих многочисленных выступлениях и дискуссиях с противниками первичного шва, когда они сообщали о том, что они должны были снимать швы из-за температурных осложнений, укорял их в неправильных действиях. А ведь это были руководители стационарных госпиталей и очень авторитетные хирурги, как проф. Гулеке, проф. Клапп, проф. Альбрехт (Вена). Не будет ли врач этапного лазарета поставлен в чрезвычайно тяжелое положение? Нужно еще вспомнить и конкретную обстановку — прибытие и разгрузку транспорта с ранеными. Все это далеко от обстановки осажденного Перемышля, где получал свое знакомство с военно-полевой хирургией Барани.
Теперь первая половина рассуждений — это утверждение о 24-часовом сроке и позднейших сроках. Это не оптимальные сроки: это крайние сроки, и крайний срок нельзя возводить в правило. Все-таки нужно разграничить оптимальные, допустимые и крайние сроки. Это 6–8–12 часов, 12–18 часов и 18–24 часа. Последние сроки могут быть допущены в отношении только определенных ран и органов. К этой группе нужно отнести на основании большого опыта минувшей войны суставы, которые оказались, вопреки обычным представлениям, исключительно толерантными к инфекции, о чем уже упоминалось раньше.
Далее, организационный план, намеченный Барани, неполон — представители французской и германской хирургии особенно настаивали на необходимости поручать дело первичного шва специально осведомленным хирургам, с обеспечением строгой асептики. Некоторые вдобавок требовали, чтобы при вынужденной эвакуации транспорт раненых с первичным швом сопровождал врач, знающий больных.
Последнее требование очень рискованное — так можно расстроить кадры лечебных учреждений.
Все изложенное выше еще далеко не охватывает всю проблему первичного шва — остаются вопросы разработки детальных показаний и противопоказаний при операциях на черепе, грудной клетке, осложненных переломах, слепых ранениях, а также и описание оперативной техники при этих наиболее сложных вмешательствах. Эти вопросы являются предметом отдельных статей в ближайшем будущем.
Суммирование всего сказанного приводит нас к заключению о том, что первичная эксцизия с первичным швом в той или другой модификации, будучи идеальным методом лечения, является ценнейшим достижением военно-полевой хирургии, и при определенных условиях она поможет разрешить главнейшую задачу военно-полевой хирургии — предупреждение инфекции и благодаря этому успешное восстановление работоспособности и боеспособности раненых. Но эта операция предполагает правильный отбор раненых, и тогда она в определенном числе случаев займет, наряду с эксцизией, подобающее ей место, но не такое, как это было прокламировано Барани: будущее военно-полевой хирургии определяется применением первичного шва, вернее будет сказать, обогащается, но как общий метод при часто изменчивой обстановке фронта он признан быть не может. При применении этого метода, поскольку дело идет о массовом характере, рискованные приемы в наложении шва в более поздние сроки в интермедиарной стадии должны быть очень ограничены. «Если первичный шов — идеал в опытных руках, которые на основании долгой практики приобрели и осторожность, то он может, возведенный в догму, превратиться в страшно рискованное мероприятие в будущей войне. Вот почему эксцизии свежих ран с отложенными и вторичными швами останутся методами, наиболее признанными различными формациями хирургов, но они должны находиться в соответствии с ритмом и перипетиями эвакуации» (Рувилуа).
Я не кончил бы своего письма, если бы не затронул одного обстоятельства, которое выплыло при пропаганде первичного шва в Первую мировую войну.
С одной стороны, здесь столкнулись циркуляры и новаторство: упомянутый циркуляр Делорма, утверждающий в сущности систему Бергмана, циркуляр Тоффье, не признающий первичного шва, утверждающий систему Карреля, отказ военно-санитарной администрации австрийской армии считаться с предложением Барани. С другой стороны, факты заставили искать новые методы, противоречащие циркулярам. Когда авторы новых методов добивались их широкого применения, то администрация не сочла возможным отказаться от своих позиций, по крайней мере, долгое время велось сопротивление.
Такие положения могут иметь место и в будущей войне. Выход намечается очень простой и естественный и базируется на следующих положениях.
1. Санитарная служба, и в том числе военно-полевая хирургия, должны учитывать опыт лечения ран и первыми распространять научно обоснованные достижения.
2. Ни одно из предложений, в особенности рассчитанное на массовое применение, не может быть отвергнуто без контрольного исследования.
3. Для этой цели выделяются срочно специальные учреждения или лечебные учреждения, где в срочном порядке и делаются контрольные исследования, мероприятия и наблюдения. В этом отношении русским принадлежит заслуга впервые в истории организации специального госпиталя на Кавказском фронте во время Русско-турецкой войны по изучению метода Листера при обработке огнестрельных ранений. Этим госпиталем заведовал проф. Рейер.
4. Эти учреждения имеют свои опорные точки, где по аналогичным с базами методам проводится работа.
