Если мы, учитывая все изложенное выше, перейдем к чисто медицинским рассуждениям, то предполагая, что раненые будут доставлены в лечебные учреждения в общепризнанные благоприятные сроки, т. е. в 12–16–24 часа, и мы произведем их сортировку с точки зрения медицинских показаний к первичному шву, то мы будем иметь следующее. За исключением микстов, ожогов, определенного чиста шоковых и определенного числа тяжело раненых, которым вообще оперативное вмешательство не показано, а также и раненых в живот как требующих неотложного жизненного вмешательства, мы будем иметь бесспорные показания к первичному шву при следующих ранениях:
1) ранениях покровов;
2) ранениях мягких тканей в области туловища и конечностей (нужно, однако, при этом оговориться, что американские авторы не находят возможным первичный шов применять при повреждении нижних конечностей);
3) ранениях мягких тканей с повреждением плоских костей (лопатки, ключицы, тазовых костей, лица), мелких трубчатых костей (фаланги) и костей пястья и запястья, костей стопы (?);
4) ранениях суставов, главным образом коленного, с повреждением эпифизов и без него;
5) касательных и приближающихся к ним сегментарных (незначительное расстояние между входным и выходным отверстием), черепно-мозговых ранениях с повреждением мозгового вещества: а) главным образом осколками костей и б) ранениях при определенных показаниях снарядом’;
6) ранениях грудной стенки, открытом пневмотораксе, определенных видах ранения легкого с эксцизией пулевого хода и в некоторых случаях слепых ранений с удалением снаряда, а при невозможности сделать это — и с оставлением его.
Категория спорных ранений:
1. Ранения мягких частей с одновременным ранением плоских костей, с каналом значительной длины;
2. Слепые ранения с явно затруднительным достижением снаряда;
3. Осложненные переломы больших трубчатых костей.
В послевоенных обзорах различные авторы относятся с большим сомнением к возможности в будущую войну вопросы лечения этой категории повреждений считать решенными (Рувилуа. Конгресс французских хирургов, 1936 г.);
4. Сегментарные ранения черепа с большим расстоянием входного и выходного отверстий и с большим разрушением черепных костей;
5. Первичный шов при ампутациях конечностей (ср. письмо первое, данные Перси).
Многое при решении этих вопросов должно быть предоставлено такту хирурга и индивидуализации случая: сюда нужно отнести оценку тяжести повреждения тканей, кровотечение во время первой фазы операции, а именно — при эксцизии, топографию важных стволов сосудов, затруднение в отыскании инородного тела, окончание операции глухим или первичным швом, в строгом смысле этого слова, или первичным отложенным, глухим или с тампоном.
Необходимо установить и противопоказания к операциям. Они сводятся к двум категориям — общим и местным.
Общие противопоказания
Общие противопоказания — это ослабленное общее состояние организма.
A. Шоковое состояние в силу истощения нервной системы. Так, при ранении легкого, даже с открытым пневмотораксом, английские авторы советуют предпринимать оперативное вмешательство не раньше 12 часов, в каковой срок принимаются меры к ликвидации шокового состояния, а раны или заклеивают липким пластырем, или кладут влажную повязку, герметически закрывающую рану. В отношении черепа необходимо переждать состояние травматического инсульта — бессознательное состояние, шоковые явления. Сроки ожидания здесь, по Барани, де Мартелю, Борхардту, считаются возможными в пределах 24 часов. Нужно здесь сказать несколько слов об опасности инфекции субдурального пространства. Барани, как было выше уже сказано, оказался во власти автодидактики, описывая механизм присасывания бактерий подпаутинным пространством, и это, по его мнению, причина частых генерализованных менингитов. Что менингиты часто осложняют черепномозговые ранения, — это факт, но механизм их иной — присасывание в этом процессе не играет той механической роли, о которой писал Барани, наоборот, при черепно-мозговом ранении мозговая ткань быстро отекает, плотно прилежит к раневому отверстию, герметически изолируя территорию раненой ткани от окружающего подпаутинного пространства. Вот это обстоятельство и играет роль защитного момента, и, учитывая это, названные выше авторы и Барани, вопреки своему представлению о присасывании, считают возможным переждать с вмешательством несколько часов для ликвидации травматического инсульта. Шоковое состояние при ранении суставов наблюдается реже, и здесь прежде всего нужно вывести раненого из шокового состояния.
Б. Большие кровопотери.
B. Длительное охлаждение в течение ряда часов (пребывание на месте ранения, на этапах эвакуации, в пути и т. д.; дождь, низкая температура воздуха, недостаточно теплая еще еда, недостаточное укрытие во время транспорта).
Г. Обширная зона повреждения и тяжелая степень травмы подлежащих и соседних участков тканей.
Д. Значительный изъян тканей, лишающий возможности закрыть рану после обработки без натяжения. Здесь требуются также комментарии, как и раньше в отношении шока. Можно ли думать о возможной пластике? Она делалась, как мы уже видели из второго письма, с пластикой твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра; таких операций сделано было мало, а осложнений было получено, по-видимому, много, во всяком случае, больше, чем о них известно из литературы.
Мы на основании военного материала не можем признать целесообразности свободной пластики, и от нее, по-видимому, необходимо воздержаться; более терпима и дозволительна пластика на ножке.
Так сложатся контингенты раненых для первичного шва. Контингент может быть абсолютно значителен, но он будет относительно и невелик, если, например, будут исключать для первичного шва все ранения нижней конечности, а их, как известно, насчитывается до 35–37 % всех ранений, и исключать перечисленные выше категории.
Ко всему этому нужно еще добавить, что стрептококковая инфекция вообще исключает первичный шов, а если он и наложен, то приходится снимать его (таких случаев нужно считать 10–15 %), стафилококковая инфекция в 5 % случаев дает неудачи.
Кроме того, нужно признать, что с первых же сообщений о первичном шве и во время его наиболее широкого применения вырабатывался ряд организационных вопросов для осуществления этого метода как системы обработки военно-полевых ранений.
Эта организация, по Барани, представляется в следующем виде: «Нужно добиваться, чтобы раненый попадал в руки хирургов никак не позднее 24 часов в специально оборудованный госпиталь. В этом госпитале раненый после операции должен оставаться 8–14 дней для наблюдения за течением раны на случай необходимости открыть ее, что может наиболее целесообразно проделать хирург, производивший операцию. Обязанность, с одной стороны, хирурга, с другой, — военно-санитарного начальника расставить на соответственных пунктах госпиталя соответствующим образом организованные посты, на них иметь соответственно инструктированных хирургов и организовать соответственное продвижение раненых.
