Уже существующие вооружения, общий очерк которых был дан выше, заставляют по-новому построить сеть лечебных учреждений, заставить изменить правила сортировки и ввести систему эвакуации транзитного типа, что, в свою очередь, потребует напряженного внимания к механизации транспортных средств. Механизация же армий и весьма вероятные бои по типу групповых боев заставят развить до максимума темпы быстроты развертывания и свертывания дивизионных лечебных учреждений и усилить кадры медицинских организаций для производства в кратчайшие сроки массы врачебных и хирургических манипуляций в районе дивизии по сортировке, подготовке к эвакуации и производству неотложных операций и по обработке ран.
Все это, конечно, отразится на выборе хирургических вмешательств. От всех этих моментов будут зависеть сроки доставки раненых до пунктов, где им может быть оказана радикальная помощь в виде первичной обработки в том или другом объеме.
Наконец, надо поставить себе, как это ни трудно и как это, может быть, ни смело и рискованно, но откровенно, вопрос: каков будет контингент раненых? Будут ли это ранения, сходные с теми, которые видели врачи в Первую мировую войну, или будут повреждения тягчайшие и невиданные?
Мы думаем, что, более или менее приближаясь к вероятности, ответим на эти вопросы так: преобладающими, вероятно, будут артиллерийские ранения. Нужно учесть возможное обсеменение фронта пулеметными гнездами и ранения пулеметами авиации.
Нужно ожидать значительное число новых видов поражения — ожогов изолированных и комбинированных с ранениями, а также раненых и отравленных ОВ так называемых микстов. Как было уже упомянуто, пострадавших от ОВ будет, если считать по примеру Первой мировой войны, до 30 %, и, кроме того, в будущей войне не будет газогенераторов, а химическая война будет осуществляться с помощью артиллерийского оружия, и, следовательно, число микстов будет очень значительным.
Хотя обе последние категории по существу своего поражения и не подлежат первичному шву, но вопрос о первичной эксцизии встанет по следующим соображениям. Это, во-первых, попытка эксцизировать отравленную рану с целью предупреждения не столько инфекции, сколько отравления, а во-вторых, если ОВ будет поражать путем артиллерийских снарядов, то мы будем иметь много слепых ранений, что поставит, в свою очередь, две задачи: а) удалить инородное тело из глубины тканей, поскольку оно внесло ОВ в глубину; б) удалить инородное тело как возможный источник инфекции, ибо ОВ, известные до сих пор, не обладают бактерицидным действием.
Если мы, исключив последние две группы в отношении первичного шва, обратимся к главной массе раненых, то перед нами встанет чрезвычайно важное обстоятельство — это вопрос о слепых ранениях. В нашей литературе этот вопрос как-то не получил должного освещения, между тем, он является очень важным вопросом с точки зрения современных установок по отношению к первичным эксцизиям и первичному шву. Прежде всего нужно приблизительно представить себе количество слепых ран. В связи с развитием артиллерийского огня снова возрастает число слепых ранений: шрапнельных и гранатных. Нужную иллюстрацию по этому вопросу мы находим в работе Марведеля («Kriegeschirurgie» A. Borchard, V. Schmieden). Он приводит данные прежних авторов о слепых ранениях оболочечными и шрапнельными пулями. Цифры были такие: для оболочечных пуль процент колебался между 10 и 20, для шрапнельных — около 40. Лично Марведель в начале Первой мировой войны собирал материал в течение четырех месяцев как при подвижной, так и при позиционной войне; на 1000 человек раненых он наблюдал:
16,6 % слепых ранений;
шрапнелью — 40,6 %;
гранатами — 42,3 %.
Наш материал равнялся 28 %, причем это только валовая цифра, приблизительная, так как в районе моей работы не было рентгеновских установок.
В прежнее время пулевые щипцы были самым популярным инструментом. В наше время они хорошо известны всем современным хирургам больше по названию и не известны по употреблению. Тогда они оправдывали свое название «пулевые», ибо ими извлекали свинцовые пули, и полный карман извлеченных пуль был доказательством выдающейся техники и искусства военно-полевого хирурга прежних лет. С введением магазинных ружей и оболочечных пуль вопрос о слепых ранениях потерял свою остроту. Слепые пулевые ранения стали наблюдаться реже, а пулевыми щипцами стали владеть гинекологи и низводить ими матку.
Факт большого числа слепых ранений — факт чрезвычайной важности, как было указано уже выше, когда шла речь об эксцизиях без шва, а в отношении первичного шва его важность еще больше увеличивается. Если при эксцизии слепых ранений хирурги будут испытывать затруднения, то при первичном шве затруднения возрастут еще больше. В отношении эксцизий, не преследующих закрытия раны, мы видели в случае ненахождения инородного тела определенные приемы, при которых, в сущности, операция остается незаконченной; такая же возможность возникает очень часто и у тех хирургов, которые будут настойчиво добиваться широкого применения первичного шва, и не будет ли слишком рискованным зашивание на всякий случай из предположения о возможности инкапсулирования инородного тела? Это, пожалуй, допустимо для пулевых ружейных ранений, менее допустимо для шрапнельных и еще менее — для гранатных осколков.
Над вопросом о слепых ранениях следует очень и очень задуматься, и, к моему удивлению, в вышедших руководствах на русском языке нет специальной главы о слепых ранениях и о технике операций при них.
Это обстоятельство важно и с точки зрения организационной: там, где будут производиться в большом масштабе эксцизии и еще с первичным швом, рентгенологическое исследование необходимо. И вот почему: за время прошлой войны приходилось видеть множественные ранения, и часто бывало трудно определить, есть ли, и сколько при этом слепых ранений. Дальше нужно определить место нахождения пули — болевые ощущения не всегда точно локализуют положение инородного тела, а идти вслепую — это значит нанести обширную травму, да еще при этом и не найти инородного тела. Многие и очень многие хирурги могут припомнить, как трудно разыскать инородное тело. Позволю из своей практики привести два поучительных примера этому. Я был вызван на перевязочный пункт посмотреть одного задыхающегося раненого. Студент Л. (ныне профессор) в силу юношеского темперамента готовился к трахеотомии, и, может быть, он был прав. При осмотре раненого было одно страшное явление — раненый хорошо выдыхал, но вдыхал с трудом, с пищащим свистом. Рана под углом челюсти — выходного отверстия нет. Серьезных нарушений со стороны органов и нервной системы нет, эмфиземы нет. Не сидел ли осколок над надгортанником? Введенным пальцем удалось нащупать осколок и удалить его корнцангом. Если же была бы произведена трахеотомия, то вскоре развились бы явления затруднения глотания, и, вероятно, мне пришлось бы еще раз консультировать по поводу эзофаготомии. Помог бы здесь рентгеновский аппарат? Да, конечно; но если бы исследование пальцем было произведено на час раньше, то человек не мучился бы напрасно. Второй случай: малокалиберная пуля вошла через глазницу и остановилась около заднего края крыловидного отростка в непосредственной близости с а. сагоtis interna. Удаление пули имело жизненное показание — близость к указанному сосуду. Два часа пришлось безуспешно потратить, затем ввести в канал новое инородное тело, чтобы по нему найти первое «хозяйское». После этого было сделано три снимка, и благодаря такой комбинации удалось удалить инородное тело. Интересно, что в дальнейшем, через 2–3 недели, было два повторных очень значительных кровотечения, поставивших вопрос об ответственной перевязке ветвей или даже ствола a. carotis interna (?), или a. carotis externa (?), или a. carotis communis (?). Недаром германские хирурги настаивали, во второй половине Первой мировой войны, когда эксцизия ран вошла уже в систему, на учреждении специальных госпиталей для слепых ранений с мощным рентгеновским оборудованием. Одно это уже подчеркивает важность затронутого вопроса. На французском фронте за время войны было произведено только в 1917–1918 гг. 2,5 миллиона рентгеновских исследований — снимков, просвечиваний — и это при общей потере ранеными за все годы в 2,8 миллиона, следовательно, почти каждый раненый прошел рентгенологический процесс; за все же годы рентгенологических исследований было гораздо больше 2,5 миллионов, таким образом, нужно эту цифру увеличить по меньшей мере в два раза и, следовательно, считать на круг 4 миллиона рентгеновских исследований.
