При производстве операций требовалась достаточно обширная эксцизия, тщательная остановка кровотечения и дезинфекция образовавшейся освеженной раны. Последняя, как и при эксцизии, большинством авторов производилась растворами сулемы (1:1000) по отношению ко всем ранам, до мозговых включительно. Только один автор, Сенсор (Sencert), высказывался против всякой антисептики, считая ее даже вредной с точки зрения нарушения жизнеспособности тканей.
Ряд авторов подкреплял эксцизии и первичный шов применением трипофлавина и вуцина при обработке суставов.
При производстве эксцизии с намерением произвести первичный шов часто приходилось сталкиваться с затруднением добиться закрытия раны ввиду изъянов как в коже, так и в более глубоко лежащих тканевых покровах, в частности, при дефекте твердой мозговой оболочки. Вопрос этот решался очень смело: или делалась пластика на ножке выкраиванием нужного участка из периоста, или работали свободной пластикой из фасции бедра, на коже иногда делались разрезы по соседству, иногда выкраивались лоскуты с попоротом.
Как у инициаторов, так и у последователей метода первичной обработки с первичным швом получались очень эффектные результаты. Наиболее импонирующими были результаты Депажа (Depage) при ранении коленных суставов. Он дал обзор 124 случаев, из них он выделил 83 наиболее тяжелых повреждения. Эти случаи в различные периоды войны обработаны различным образом. Депаж делит их на три группы.
Первая группа с начала войны до 15.IX.1915 г. проводилась по открытому методу с артротомиями и применением антисептики (перекись водорода, формол, карболовая кислота) — 29 случаев; из них: 7 случаев — хороший результат с подвижностью, 1 случай — анкилоз без нагноения, 21 случай — нагноение (резекция и без резекции); из последних: 10 случаев — анкилозов; 10 случаев — ампутаций бедра; из этих групп в 4 случаях — смертельный исход.
Во второй период первой мировой войны до I. VII. 1916 г. применялась обработка по Каррелю — 26 случаев. Из них: 15 случаев выздоровление с полной подвижностью, 2 случая — с анкилозом без нагноения, 9 случаев — с нагноением.
В третьем периоде метод первичной обработки первичного шва с применением кратковременного дренажа в некоторых случаях — 22 случая: 19 случаев — выздоровление с полной подвижностью, 3 случая — выздоровление с резекцией. Ни одной ампутации. Ни одного смертельного случая.
Аналогичные результаты были получены и другими авторами и в отношении других областей.
В подготовленной мною монографии, представляющей обзор первичного шва по областям, я приведу детальную статистику.
Перехожу к изложению показаний и противопоказании к первичному шву. Они в значительной мере сходны с показаниями первичной эксцизии, но более строги: там рана остается открытой — секрет с возможно оставшимися большой вирулентности бактериями частично выделяется на поверхность. Уже при изложении первичной эксцизии были указаны трудности со стороны топографии пулевых каналов, со стороны повреждения по Геновейну. Наконец, обширность и глубина повреждения ставят определенные ограничении к применению этого метода, а главное, более или менее уже развившийся воспалительный процесс. Из отчетов авторов видно, что иногда только 20–25 % доставленных однородных раненых подлежали обработке с первичным швом. Дальше противопоказания выступают во время самой операции — это кровотечение, которое не поддается обычной остановке. Барани, как пионер, глухо говорит об этом затруднении: скопление крови в наглухо зашитой так или иначе, но заведомо инфицированной ране представляет большую опасность; Райт давно уже указал, что кровь только короткое время бактерицидна, а затем она делается мертвым субстратом, хорошей питательной средой для бактерий и даже для интоксикации. Это опасно для всех видов ран, но особенно для коленного сустава с его многочисленными сумками.
Наконец, одним из существенных противопоказаний является общее тяжелое состояние раненого. При сложном расположении огнестрельного канала, когда в глубине придется заниматься тщательной остановкой кровотечения и сшить, может быть, сосуд, а иногда и нервы (как это и делали некоторые авторы), далее произвести пластику жировой фасцией — все это создает определенный хронометраж, с которым надо считаться, а если взять эксцизию легких, то и она тоже требует создания обстановки и времени. Да, кроме того, — наркоз. При слабом состоянии раненого нужно ограничиваться рациональным минимумом активности.
В заключение нужно сказать о течении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях. Выше уже было указано, что при наличии стрептококка, как правило, шов не удавался, но и без стрептококковой инфекции приходилось снимать швы и применять метод Карреля. В целом ряде работ, касающихся обработки коленных суставов и осложненных переломов, имеются такого рода данные, не говоря уже о работах противников первичного шва как метода. Но как бы то ни было, повышенная температура, переходящая за период аутостерилизации (2–3 дня), или нарастающие очаговые явления заставляли раскрывать швы. Иногда просмотренные местные осложнения кончались распространенными флегмонами, сепсисом и ампутацией. Недаром все серьезные хирурги, признававшие полезность и ценность первичного шва, требовали выполнение этой операции поручать опытным хирургам, специально подготовленным. Так было во время войны 1914–1918 гг., так повторяется и теперь, уже через 20 лет после войны (Рувилуа).
Следовательно, послеоперационный период требует особой заботы и внимания со стороны оператора, а как часто в литературе находишь у авторов — последователей метода первичного шва — данные о числе произведенных операций на перевязочном пункте и отправке оперированных в тыловые учреждения! При таких условиях ни оператор, ни врач, которому попадал такой раненый, не были в состоянии ни понять положения раненого в данный момент, ни ответить на его дальнейшую судьбу; врач этапа или, удивленный, снимал швы, или отправлял такого раненого дальше, не зная, нужно ли и можно ли снимать швы, а врачи тыла писали, что иногда им приходилось делать ампутации после непрослеженного шва.
Что касается отдаленных результатов, то уже к Барани в первый год применения стали поступать сведения о поздних абсцессах после первичных швов, и притом с отхождением фасций, имплантированных при операции обработки и первичного шва.
Я очень сожалею, что мне не удалюсь в настоящий момент установить процент неудачных швов в военной обстановке, но здесь важна качественная сторона дела, которая призывает к определенной осторожности, чтобы не дискредитировать сам по себе очень ценный метод.
Приведенные осложнения и неудачи не обесценивают этот метод, тем не менее, и во время войны, и теперь, спустя 20 лет, этому методу не придается значение исключительной системы организации военно-полевой хирургической работы: и Тубером, и Рувилуа во Франции, и в официальном германском отчете оценка дана одинаковая; хотя его значение и высоко расценивается, этот метод имеет следующие преимущества:
1) в подходящих случаях обеспечивает заживление огнестрельных ран первичным натяжением;
2) способен предохранить от тяжелых септических осложнений ран;
