Нам известно лишь одно: рак груди начинается с развития раковых клеток в слизистой оболочке молочных протоков. Эти злокачественные клетки растут, их число увеличивается, и вскоре они заполняют протоки. Доктор Сьюзен Лав (Susan Love) сравнивает эти разрастания с «ржавчиной в трубе».[345] В конце концов злокачественные клетки прорывают ткани протоков и заполняют ткани груди. Если рак не лечить, появляются метастазы, которые часто в первую очередь поражают лимфатические узлы под мышкой, затем распространяются на кости, печень, легкие и другие лимфатические узлы.
За последние 150 лет были разработаны четыре основных способа борьбы с раком груди: оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия.
Во второй половине XIX века старая хирургическая практика получила новую жизнь и подарила надежду пациенткам благодаря двум революционным открытиям — анестезии и использованию антисептических средств. Анестезию открыл зубной врач Уильям Мортон, который использовал обезболивание эфиром во время операции в 1846 году в Массачусетской больнице общего типа в Бостоне. Использование в хирургии антисептиков для уничтожения бактерий стало следствием теории микробов Пастера, сформулированной ученым в 1864 году, и получило широкое распространение благодаря так называемому «антисептическому» раствору, разработанному английским хирургом Джозефом Листером.
К 1867 году Чарльз Мур, еще один выдающийся британский хирург, сформулировал общие принципы, на которых будет основываться хирургическое лечение рака груди. Мур пришел к выводу, что рецидивы болезни связаны с оставшимися фрагментами основной опухоли, и поэтому необходимо удалить грудь целиком, включая кожу, лимфатические узлы и сосуды, жировую ткань, мышцы грудной клетки и пораженные лимфатические узлы в подмышечной впадине.
В последние десятилетия XIX века радикальная мастэктомия, разработанная Уильямом Холстедом из Университета Джона Хопкинса, стала стандартной процедурой оперативного вмешательства при лечении рака груди в Америке (илл. 85). Холстед и его последователи обычно удаляли всю грудь, лимфатические узлы и широкую пекторальную мышцу под ней вместе со связками и сухожилиями. Ретроспективный анализ показал, что число выживших среди пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по Холстеду, выше, чем среди женщин, которым была сделана не радикальная мастэктомия. Радикальная мастэктомия Холстеда оставалась превалирующей стандартной процедурой следующие шестьдесят лет.
85. Томас Эйкинс (Икинс). «Клиника доктора Гросса». 1889. Старший хирург руководит операцией на груди в амфитеатре Филадельфии в присутствии студентов-медиков.
Но к середине XX века на смену радикальной мастэктомии по Холстеду пришла модифицированная радикальная мастэктомия. Она предполагала удаление груди и прилегающих лимфатических узлов, но пекторальные мышцы под ней оставались нетронутыми. Только в конце 70-х годов XX века начали раздаваться голоса пациенток и врачей, бросавшие вызов радикальной мастэктомии Холстеда и новой радикальной мастэктомии и утверждавшие, что многие женщины были искалечены без необходимости.
Среди противников была и жертва рака груди Роза Кушнер, которая заняла противоречивую позицию, полагая, что пациентки сами должны решать, как их будут лечить, а не передавать эту проблему исключительно в руки врачей. В своей авангардной книге «Рак груди» Кушнер выступила с открытой критикой радикальных форм хирургии и особенно «одношаговой» хирургии груди. Она имела в виду операцию, которая позволяла хирургу ампутировать грудь сразу после биопсии, если опухоль оказывалась злокачественной [346]. (Во время биопсии ткань берут для диагностики, либо иссекая ее, либо с помощью полой иглы шприца, введенной в опухоль.) Если ставится диагноз рак груди, то пациентка может выбирать между мастэктомией (удалением всей груди и некоторых лимфатических узлов в подмышечной впадине) и удалением опухоли грудной железы (удаляется только опухоль и небольшой участок окружающей ее ткани, а также некоторые лимфатические узлы). В семидесятых и восьмидесятых годах исследования показали, что при обнаружении маленькой опухоли на ранней стадии ее удаление в сочетании с лучевой терапией настолько же эффективно, как и удаление всей груди целиком. В 1990 году Национальный институт здоровья рекомендовал удаление опухоли с последующей лучевой терапией как эффективную альтернативу мастэктомии и как метод, оставляющий меньше физических и эмоциональных рубцов.
В настоящее время та или иная форма оперативного вмешательства всегда предлагается пациенткам с диагнозом «рак груди». При удалении раковой опухоли и при радикальной мастэктомии наличие раковых клеток в лимфатических узлах определяет вероятность рецидива. Чем больше число пораженных узлов, тем хуже прогноз. Хирургия дарит надежду, но эта надежда зависит от большого числа переменных.
Хотя хирургическое вмешательство до сих пор остается самым распространенным методом для остановки рака груди, другие формы лечения также развиваются. Давайте рассмотрим лучевую терапию. Это использование рентгеновских лучей, открытых в 1895 году Вильгельмом Рентгеном. Вскоре после открытия того факта, что радиация останавливает деление клеток, рентгеновские лучи начали использовать для работы с неоперабельными формами рака груди или после хирургического вмешательства, чтобы убить все оставшиеся раковые клетки (илл. 86). В тридцатых годах XX века стали доступны рентгеновские лучи сверхвысокого напряжения, а в шестидесятых годах — радиоактивные кобальтовые лучи. Но в больших дозах рентгеновские лучи дают отрицательный эффект. Исследование нескольких тысяч женщин, перенесших лучевую терапию в период с 1935 по 1971 год, показало, что у них почти вдвое выше риск рака легких, чем у женщин, получавших другие формы лечения рака груди [347]. Но исследование выявило и позитивную тенденцию: сочетание оперативного вмешательства и лучевой терапии на треть снижает риск рецидива по сравнению с использованием только хирургического вмешательства [348].
86. Ж. Шикото. Первые сеансы лучевой терапии при раке груди. 1908. Женщина лежит на столе в классической позе обнаженной модели. На ее грудь воздействуют рентгеновские лучи, которые могут спасти ей жизнь. Ее горизонтальная уязвимость контрастирует с властным вертикальным положением врача, которое подчеркивает его цилиндр.
