Так является ряд работ Фридриха первичной эксцизии, работа Римана (Zur Behandlung der Kompliecirten Frakturen), в которой автор приводит обозрение лечения по принципу первичной обработки осложненных переломов с первичным швом. Это является как раз ответом на требование, предъявленное к Лангенбуху Тренделенбургом: доказать эффективность его предложения на больных с открытыми переломами.
Но ни Фридрих о Лангенбухе, ни Риман о Фридрихе, а также и о Лангенбухе ничего не упоминают. Странное бытовое явление, но очень заразительное! К сожалению, оно часто повторяется и в наши дни. Когда его наблюдаешь и испытываешь, приходится утешаться и радоваться, что ты не всегда работаешь впустую, если и другие делают так же, как ты.
Фридрих утвердил принцип первичной эксцизии из-за скептического отношения к возможности удаления бактерий химическими средствами. Это, в сущности, — механическое удаление вероятных очагов инфекции. В течение шести часов, согласно его всем известному теперь мнению, это еще только местная инфекция, но не очаг, откуда начинается резервирование. Последнее начинается после шести часов.
Фридрих рекомендует удаление раненой кожи, мускулатуры, костей, вырезывая края ран на глубину нескольких миллиметров и более. И далее, Фридрих выставляет второй важный момент своего предложения: «Если иссечение проделано тщательно, и проделано в промежуток времени между 5–6 часами после повреждения, то мы можем наложить на рану швы».
При более продолжительных сроках между повреждением и обработкой Фридрих оставляет рану открытой. Свою работу Фридрих докладывал на германском конгрессе 1897 г., причем вопроса о первичном шве в докладе не касался, а г. своем выступлении в 1905 г. он говорил о применении своего метода только при небольших ранениях. В противоположность Лангенбуху, он не касался вопроса обработки огнестрельных ран мирного или военного времени.
Упомянутая выше работа Римана говорит о том, что Риман практически пошел дальше: он провел с первичной обработкой и первичным швом 72 случая осложненных переломов и получил в 55 случаях первичное заживление; во второй серии на 144 случая с обширной травмой мягких тканей он получил в 86 случаях первичное заживление.
Так обстояло дело с учением о первичной эксцизии и первичном шве: Лангенбух отвергнут, Фридрих признан; первый говорил о военно-полевых ранениях, второй — о травме мирного времени, и довольно скромно и сдержанно.
В отношении военно-полевой хирургии учение Бергмана об асептической окклюзионной повязке оставалось незыблемым не только в Германии, но и в других странах. Русско-японская война прошла в отношении первичной эксцизии и первичного шва под знаменем учения Бергмана: и русские хирурги во главе с проф. Цеге-Мантейфелем и Вреденом, и финские во главе с проф. Фальтиным проводили принципы Бергмана. Войны на Балканском полуострове в 1912 г. также не принесли ничего нового, что особенно удивительно потому, что на этой войне был и Фридрих. Однако он оказался очень сдержанным в отношении эксцизии и первичного шва. В частности, в отношении ранения черепа он не пошел дальше того, что было сделано в русско-японскую войну группой Цеге-Мантейфеля. Он высказался как-то очень опасливо в отношении этого вида ранений: «В мозгу мы имеем орган весьма благоприятно обеспеченный в отношении кровоснабжения, но плохо обеспеченный в отношении реактивных явлений со стороны соединительнотканных компонентов (глии)».
В отношении тангенциальных и бороздчатых ранений он высказался за срочное вмешательство, но с очень бережным отношением к костям черепа, советуя ограничиваться минимальным расширением пулевых отверстий. При трансверзальных ранениях он советует вообще воздержаться от первичного вмешательства.
В сравнении с хорошо известными по японской войне данными д-ра О. М. Хольбека это уже шаг назад.
Все это оставляло схему Бергмана в отношении огнестрельных ранений стабильной.
Характерно, что и французская хирургия перед мировой войной, хотя и без упоминания имени Бергмана, имела ту же установку в отношении огнестрельных ранений, как это видно в книге Фурместро «История французской хирургии», выпущенной в 1936 году. В главе о мировой войне 1914–1918 гг. он удивляется тому, как мало задумывались его коллеги о будущей войне, и иронически замечает, что «их горизонт перспективного мышления не простирался дальше забора военных казарм и госпиталей и, следовательно, какой-то новой установки». Системы же хирургической стратегии не существовало, и французской хирургии пришлось перестраиваться на ходу, отказываясь от исключительного пользования асептическими повязками; перестраивалась схема расстановки лечебных учреждений войскового района, заново решались вопросы эвакуации, и создавались новые формирования медицинских кадров, в частности, «хирургических групп усиления» и «армейских консультантов».
Первичная эксцизия и первичный шов
Письмо второе
В начале войны 1914–1918 гг. порвалась литературная связь не только с нашими противниками, но и с союзниками. Это было непонятно — как раз во время войны нашему Военно-санитарному управлению следовало бы организовать не только свою собственную, самую широкую, но и самую точную осведомленность по мероприятиям у союзников и у противников, хотя бы через нейтральные страны; далее, осведомить всех начальников фронтов, армий, правление Красного Креста, Земского и Городского союзов и консультантов об этих мероприятиях. Ни того, ни другого, ни третьего сделано не было. Кое-что, и нерегулярно, получалось в тогдашних книжных магазинах. Хотелось думать, что если мы, рядовые работники, не осведомлены, то, может быть, где-то в недрах тогдашнего Военно-санитарного управления, где так царил бюрократический бог, все-таки есть этот материал, но он «засекречен». Как оказалось впоследствии, когда я получил возможность рассмотреть «секретные залежи», там ничего не было, за исключением чисто формальных приказов.
Военно-санитарное тогдашнее руководство даже не сумело использовать взятых в плен самого Барани и Егера, начавших уже тогда работать над проблемой первичного шва, — Барани был возвращен в Австрию, а Егер погиб от сыпного тифа в Иркутске. При этом у Барани перед возвращением на родину отобрали копии его работы. Какую судьбу им уготовили цензурные учреждения — остается неизвестным: во всяком случае, Военно-санитарное ведомство об этом или не знало, или не сумело ими воспользоваться. Не знаю, но во всяком случае использование копий не было бы даже плагиатом, так как к этому времени подлинник был уже напечатан. Интересно также здесь и следующее: американцы регулярно получали во время войны германскую литературу, и Кушинг написал Барани письмо 10.11.1916 г.
На фронте уже с первых месяцев чувствовалось отсутствие военно-санитарной и, в частности, военно-полевой хирургической стратегии. Появились грозные случаи анаэробной инфекции, грубейшим образом нарушалась система асептики и антисептики, отвратительно производилась иммобилизация, царила какая-то вакханалия ампутаций, вставлялись преступным образом турунды, превратившиеся в затычки раневых отверстий, транспорт носил характер долгожданного и случайного, расстановка врачей принимала циничный характер, эвакуационный процесс превращался в путь продленных и отягощенных предсмертных страданий.
