Безуспешность очищения ран антисептическими веществами во многих случаях объясняется следующими моментами: во-первых, не учитывался принцип цитофилаксии, а во-вторых, для эксперимента брались иногда спорообразующие бактерии (опыты Шиммельбуша с бациллами сибирской язвы). Однако были и положительные факты, когда создавалось благоприятное соотношение цитофилаксии и избирательной бактериотропности дезинфицирующих средств, но система еще не родилась.
Вот в это-то время напечатал Лангенбух в Dtseh. med. Wochenschr. (1892) статью под заглавием «О первой помощи легко раненым на поле битвы».
В ней он пишет:
«Во время Сербо-болгарской войны раны очень часто припудривались йодоформом и перевязывались бинтами. Однако они были инфицированы и нуждались в хирургической обработке в нашем лазарете в Софии. Мы видели очень мало йодоформированных ран, которые излечивались без хирургического вмешательства. Тогда укрепилось у нас убеждение, что только немедленное полное закрытие раны является единственно возможной формой асептики и делает в большинстве случаев ненужным дальнейшее применение антисептики».
Дальнейшие рассуждения в этом направлении и продолжавшиеся наблюдения в мирной обстановке сформулированы в лозунге лапидарного стиля: «Ни антисептики, ни воды, ни искусно наложенных отнимающих время повязок». Руководиться этими лозунгами — это значит брать иглу, нитку, иглодержатель и шить… Автор этих лозунгов так и делал. При линейных ранах даже значительного протяжения накладывается непрерывный шов. После швов накладывается липкий пластырь для фиксации бактерий на коже (сравни клеол и мастизол Финка и Эттингера). Такое рассуждение повело Лангенбуха к созданию своего рода стратегии в обработке ран на поле битвы. Он предполагает, что в будущих войнах число раненых достигнет 100 000. Врачи будут заняты тяжело раненными, а легко раненные, которых будет большинство, останутся без надлежащей обработки и будут подвергнуты опасностям осложнений и затяжного течения и, следовательно, не смогут быть возвращены в ряды бойцов. А это представляет большую опасность для армии и народа. В этом отношении он идет очень далеко по организации массового обслуживания: каждый раненый должен быть снабжен перевязочным пакетом, стерильной иглой и ниткой. Шов в крайнем случае накладывается не врачами, а вспомогательным, специально инструктированным персоналом. Но не все раны следует шить; маленькие входные отверстия до 1 см просто заклеиваются пластырем. Раны большего размера зашиваются, особенно на таких участках тела, где повязка очень легко соскальзывает и может, в свою очередь, внести вторичную инфекцию.
Что же касается первичной инфекции при пулевых ранениях, то, по Лангенбуху, она маловероятна: по его мнению, температура пули сама в состоянии уничтожить и ослабить инфекцию.
Если разобрать теоретическую концепцию и практические выводы Лангенбуха, то первая сводится к следующему.
1. Большинство пулевых ран следует рассматривать как неинфицированные.
2. Окклюзионная повязка не предохраняет рану от первичной инфекции, если она уже имела место.
3. Окклюзионная повязка при зияющей открытой ране может сама повести ко вторичной инфекции при соскальзывании и трении о раненые ткани.
4. Шов предохраняет от вторичной инфекции.
5. Шов, наложенный на первично инфицированные раны, может быть снят при контрольном осмотре.
6. Операционное поле, т. е. место наложения швов, не следует подготовлять применением жидкостей из опасения загрязнения раны.
7. Растворы химических веществ, уничтожающие бактерии в пробирках, не достигают цели дезинфекции в ране.
Практические и организационные выводы.
1. Шов накладывается на поле сражения.
2. Вторичная инфекция сшитой раны предупреждается липким пластырем.
3. В войсковом районе наложение швов при недостатке врачей поручается вспомогательному персоналу.
Практика давала Лангенбуху оправдание его предположений: наблюдения во время Сербо-болгарской войны и в больнице в мирное время, на десятках и сотнях случаев, оправдывали теоретические рассуждения и практические мероприятия.
Представленный Лангенбухом доклад во время хирургического конгресса в Берлине в том же году встретил резкую критику в отношении как теории, так и практики. Это и понятно: доклад был сделан в неблагоприятный исторический момент. Ведь это время было временем триумфального шествия асептики, и пионеры ее были особенно требовательны к скрупулезному соблюдению всех деталей этой системы. Я сам был учеником исключительно строгой асептической школы проф. Цеге-Мантейфеля, о котором я храню светлые воспоминания, исполненные сердечной благодарности за мое «асептическое воспитание». Естественно, критика пошла по двум направлениям: 1) первичной стерильности пулевых ран, 2) опасности первичного шва через неочищенную кожу, 3) опасности контактной инфекции со стороны вспомогательного персонала, и притом в тяжелой фронтовой обстановке, и, наконец, 4) классификации ран — как легких, так и тяжелых. Правда, результаты лечения и больные, которые были представлены Лангенбухом, не вызывали недоверия, но, с другой стороны, не вызывали и энтузиазма.
Таким образом, со стороны классического учения об асептике предложения Лангенбуха были отвергнуты, и сам он в дальнейшем перестал заниматься этим вопросом, подавленный, как говорили его друзья, выступлениями против него всех авторитетных германских хирургов того времени (Брунс, Регер, Меснер, Лауэнштейн, Кениг, Эсмарх, Тренделенбург, Барделебен) и, наконец, школой Бергмана.
Сторонников было мало, и среди них наиболее объективным был Клебе, который изучал состояние пулевых каналов на секционном материале. Он доказывал на ряде случаев, как он мог убедиться сам, что пулевые каналы в мозгу, печени, легких, селезенке заживали per primam intentionem, если они не имели непосредственного контакта с внешней средой. Кохер, который допускал возможность шва, но указывал на опасность поручения неопытному персоналу накладывать такие швы, внес предложение в качестве материала для швов употреблять проволоку.
Характерно, что Лангенбух, зная о предложении циркумцизии краев раны, отвергал ее, думается, по следующим соображениям: опаснее мыть окружность раны и зашивать с грязными растворами, чем не мыть. Но как бы то ни было, хотя и без формулировки, но предложение Лангенбуха и его опыт утвердили, правда, как неосознанный во всей яркости следующий факт: несмотря на инфекцию, которая присуща почти всем огнестрельным ранам, возможно получить prima intentio за счет иммунобиологических процессов в тканях и организме — факт, получивший свою оценку и признание только в конце мировой войны 1914–1918 гг.
Лишь только закончились дебаты по концепции Лангенбуха своеобразной игривой репликой Тирша: «Итак мы сделаем хорошее дело: раны, как и прежде, оставим открытыми, а дискуссию закроем», как делается на ту же тему сообщение Фридрихом (Friedrich) в 1897 г. Вопрос, поднятый Лангенбухом, был очень интересен и должен быть отнесен к числу вопросов, способных будить мысль, ставить на очередь новые и новые вопросы.
