незначительно. Кроме того мы знали, что у большей части пациентов с тяжелой формой рака простаты уровень ПСА гораздо выше. Но лечили их одинаково. И мы пришли к простой идее: почему бы не взять людей с относительно низким ПСА и не понаблюдать? Если уровень маркера растет быстро, мы приступаем к лечению. Но если он стабилен, мы ничего не делаем, просто продолжаем наблюдать и время от времени повторяем биопсию, чтобы проверить, есть ли изменения. Действительно простой план. Тогда не было слова, чтобы описать подобный подход, и я остановился на термине «активное наблюдение», который с тех пор стал известен всему миру. Но не сразу.
Мы получили грант от Канадского общества изучения рака (Prostate Cancer Canada) и приступили к консервативному ведению пациентов с низкорисковым раком простаты. Мы отслеживали ПСА. Мы повторяли биопсии. Примерно у четверти мужчин – а со временем и у трети – обнаруживали более серьезную форму рака, и таких пациентов лечили. Но с остальными не делали ничего. Просто продолжали наблюдать. Мы опубликовали результаты спустя пять лет, в 2002 году.
У нас было двести пятьдесят пациентов и ни одной смерти.
Это породило бурю споров. Как вы можете представить, среди тех наших коллег, которые зарабатывают на жизнь, удаляя простаты или облучая простаты, идея не лечить пациентов не встретила серьезной поддержки.
Но кое-кто искренне беспокоился из-за того, что пациенты окажутся недолечены и умрут, что увеличится число смертей, которых можно было избежать. Итак, на первых порах наша идея встретила немало критики, ее обсуждали, и многим она не нравилась. Я слышал что-то вроде: «Доктору Клотцу плевать, что пациенты будут умирать от рака простаты – а это несомненно случится с теми, кто воспользуется его подходом». Ну и прочие подобные удары в спину.
В нашей первой публикации мы описали три года наблюдений, но проблема с раком простаты в том, что он становится смертельным через десять-пятнадцать лет. Он прогрессирует медленно, и чаще отмечаются локализованные формы заболевания, так что его можно контролировать в течение многих лет. Одним из главных критических посылов было: «Вы слишком рано делаете выводы. Вот увидите. Понаблюдайте этих пациентов еще пять или десять лет, и вы обнаружите, как все посыплется. Уровень смертности возрастет слишком быстро».
Но этого не произошло. В нашем докладе по итогам пятилетних наблюдений смертность равнялась нулю. Через десять лет было несколько случаев. Мы наблюдали около четырнадцати тысяч пациентов, из которых умерли, может быть, пятнадцать или двадцать человек. Да, некоторые пациенты умерли от рака простаты, и, конечно, каждая такая смерть была трагедией. Но достичь стопроцентной выживаемости невозможно. При этом примерно в пятнадцать раз больше человек умерли от других причин и около семисот пациентов избежали лечения и его побочных эффектов. Мрачные предсказания критиков не оправдались вовсе. Пациенты с раком простаты не стали умирать толпами, и уровень смертности остается очень низким.
В самом начале пациенты тоже были скептично настроены. Вы говорите пациенту: «Биопсия показала рак, но лечение вам не нужно». И он смотрит на вас, будто думая: «Что за псих достался мне во врачи?»
Идея благоприятного течения рака, гипердиагностики рака, рака как естественной части старения не соответствовала духу того времени. Насыщенные дискуссии продолжались лет десять. Но в конце концов, к моему удивлению, мир принял наш образ мыслей, и сегодня активное наблюдение считается предпочтительным методом лечения низкорискового рака предстательной железы практически повсеместно. И еще позвольте рассказать, как эта идея вернулась ко мне.
Года два или три назад я побывал на конференции Американского общества клинической онкологии. Это одно из крупнейших медицинских мероприятий, в котором участвуют около двадцати тысяч человек. Я не посещаю эти собрания регулярно, но на том обнаружил секцию, посвященную гипердиагностике и чрезмерному лечению, что, очевидно, меня привлекло. Я подумал: «Ладно, это интересно. Схожу-ка посмотрю».
Оказалось, секция посвящена гипердиагностике и чрезмерному лечению рака груди. И вот сижу в зале, где находится около двух тысяч человек, большинство из которых – специалисты по раку груди.
Правда в том, что врачи работают в своего рода изолированных бункерах. Я знаю множество людей по всему миру, которые специализируются на раке простаты или онкоурологии в целом, но совершенно не знаю тех, кто занимается раком груди, а им ничего не известно обо мне. Так что я сидел в зале, где было около двух тысяч человек, среди которых не нашлось ни одной знакомой души.
Собравшиеся завели разговор о том, как сильно они обеспокоены чрезмерно интенсивным лечением рака груди. И начали показывать мои данные. Один слайд за другим. Какая-то женщина сказала: «Это выяснили те парни, что занимаются раком простаты». Я подумал: «Они используют термин “активное наблюдение” и демонстрируют мои данные». Ух ты! Я повлиял не только на свою область деятельности, но и на другие. Это действительно нечто!
Когда та докладчица закончила презентацию, я подошел к микрофону и сказал: «Потрясающий доклад. Хочу, чтобы вы знали: я Лоренц Клотц – автор исследований, которые вы только что цитировали».
Две тысячи человек, ни одного их которых я не знал, аплодировали мне стоя. Они признали, что это был прорыв.
На мой взгляд, то, что активное наблюдение признали эффективным способом ведения пациентов с раком простаты, само по себе вызывало удовлетворение.
Но теперь я увидел, что повлиял и на лечение рака молочной железы – болезни, с которой я никогда не имел дела, которая вообще не относится к моей области. То был один из кульминационных моментов всей моей карьеры.
С тех пор активное наблюдение приобретает все более широкое признание. При раке яичек, почек и множестве других онкологических заболеваний продвигается консервативная терапия. Я не знаю ни одного медика, который не заботился бы о том, правильно ли он лечит пациентов. Поэтому я знал: если удастся убедить врачей, которые оперируют пациентов при первых признаках рака, что это неправильно, что их выбор больше не находится в серой зоне, что есть только черное и белое, то они изменят подход. Так и произошло.
4
Дар зрения. Уильям Диксон
За последние годы медицина достигла поразительного прогресса. Но когда появляются новые процедуры, порой требуется длительное время, чтобы их улучшить, и первые пациенты могут столкнуться с неудовлетворительными результатами. А те, кто слышит о плохих результатах у других, неохотно следуют их примеру.
Уильям Диксон – офтальмолог из Торонто. Ему пришлось преодолеть сопротивление пациентки, которой он надеялся вернуть дар зрения.
