Этот вопрос неоднократно дискутировался в литературе, и за большую безопасность эвакуации неоперированных раненых в череп, как уже было указано, высказался ряд авторитетных хирургов. Наш личный опыт, начиная еще с Русско-японской войны, подтвердил это положение. Во время Русско-японской войны в силу вынужденных отступлений деятельность в войсковом районе была очень слабо развита, и притом русская армия располагала только конно-гужевым транспортом. Поэтому почти все раненые, за исключением очень небольшого процента, эвакуировались неоперированными.
Во время Первой мировой войны условия работы лечебных учреждений войскового района были почти аналогичны условиям в Русско-японскую войну.
Находясь в прифронтовых учреждениях, я мог сравнить вред транспорта для неоперированных и для оперированных раненых с поражением центральной нервной системы, области живота и легких.
Сопоставляя свои наблюдения, я должен сказать следующее: за время Русско-японской войны в лазарете Красного Креста, во главе которого стоял мой учитель проф. Цеге-Мантейфель, лапаротомии делались очень редко. На основании опыта англо-бурской войны он отрицал лапаротомии и был сторонником консервативных методов лечения. Однако незначительное количество лапаротомий в указанном лазарете обусловливалось не столько приведенными соображениями, сколько тем, что мы получали раненых к концу суток или на вторые сутки с явлениями общего перитонита.
Раненые в область груди с повреждением легких, за исключением ранений кортикальных, прибывали в исключительно тяжелом положении, и в отчетах о Русско-японской войне мы почти не видим упоминаний об этой категории раненых. Конно-гужевой длительный (до 12–28 часов) транспорт по плохим грунтовым дорогам буквально добивал раненых. Повторные кровотечения, гемоторакс с ослаблением сердечной деятельности были обычными непосредственными причинами смерти как во время транспорта, так и в первые же сутки по прибытии в лазарет. Вот почему, между прочим, мы имеем в официальном отчете «Война с Японией» (издание Военно-санитарного управления, 1914) очень высокий процент выздоровлений в лечебных учреждениях тыла, почти равный проценту, приводимому во французских и германских отчетах: транспорт добивал всех сколько-нибудь тяжело раненых.
На этом мрачном фоне выделяются раненые в череп. Они, несмотря на тяжелые условия транспорта, относительно благополучно переносили перипетии переезда, оказывавшиеся столь трагичными для раненых в полость живота и груди. Статистические данные д-ра Хольбека за время Русско-японской войны по вопросам смертности в войсковом районе и в тылу совпадают с данными французов и германцев за Первую мировую войну, отличаясь на 2 %, а между тем и французы, и германцы имели лучшие условия и лучшие средства транспорта.
Собранный мной материал за Первую мировую войну об оперированных и неоперированных полостных раненых говорит не в пользу эвакуации после операции без выдерживания послеоперационного периода. Во всяком случае, процент смертности оперированных был выше сравнительно с обычным процентным отношением, установленным на большом материале для определенных групп ранений.
Однако это нуждается в комментариях. Здесь возможен и нужен целый ряд оговорок. Прежде всего, большое значение имела исключительная неналаженность железнодорожного транспорта: некоторые из поездов были специально оборудованы, некоторые же были составлены из обратного товарного порожняка. Приходилось видеть тяжелые сцены: легочные раненые лежали на полу, а раненые в череп в течение суток должны были сидеть, не имея возможности прилечь. Поезда часами стояли на ближайших разъездах под Вильно, причем раненые не имели ни достаточного питания, ни врачебного ухода. Однако нужно помнить, что вынужденных эвакуаций и нарушения предположенных сроков доставки раненых иногда будет невозможно избежать, и к этому нужно быть готовым. Эти случаи учат нас многому, и при планировании помощи и войсковом районе они ставят перед нами ряд вопросов, на которые нужно дать совершенно конкретные ответы.
Где же будут находиться учреждения с обеспеченной стабильностью в 14–18–20 дней, и сколько времени понадобится на переброску туда тех раненых, которым необходимо обеспечить послеоперационный некой?
Здесь придется снова вернуться к факультативности организации помощи таким категориям в районе дивизии, но при неуверенности в организации этой помощи в районе дивизии придется организовать ее в районе армии или даже фронта.
Что касается сроков оказания помощи, то здесь и возникает главное затруднение — это вопросы победы над временем, а она зависит от пространства и средств эвакуации. Вопросам размещения лечебных учреждений в войсковом районе в будущей войне придется уделить особое внимание.
Рациональное разрешение вопроса об оказании быстрой и превентивной, в смысле развития инфекции, помощи может быть достигнуто путем моторизации транспорта. Тогда вопросы расстояния, а следовательно, и времени теряют в значительной мере свой коллизионный и трагический характер.
На самом же деле при осуществлении транзитной системы, с точки зрения хирургической, должны быть решены вопросы срочности доставки и качества транспорта.
Если для категории, предназначенной для первичного шва, важна срочность доставки, то при полостных ранениях важна скорость, и качество транспорта.
При прежних транспортных средствах говорить о такой системе представлялось занятием бесполезным.
И если во французской армии она была осуществлена лишь только в третьей фазе войны, в 1918 г. весной, и оправдала себя, то это объясняется в значительной мере моторизацией транспорта. В первой фазе войны транзитная система, как известно, потерпела неудачу в смысле своевременной доставки неоперированных раненых из-за недостатка моторизованного транспорта. Припомним, что до войны и в первую фазу ее санитарных машин у французов было очень мало; лишь в сентябре 1914 г. было сформировано 25 взводов, располагавших 500 машинами; к 1916 г. имелось 120 взводов с 2400 машинами; в третьей фазе было уже 206 взводов с 4120 машинами, которые проделали громадную работу, перевезя до 10 миллионов раненых и больных (считая в том числе и повторные перевозки). Попутно нужно сказать, что англичане, располагая меньшей сравнительно с французами армией, имели 6000 санитарных машин.
Автомобильный транспорт должен в будущей войне сыграть исключительную роль.
Далее идут железнодорожные пути, как полевые, так и обычные. Они являются по качеству перевозки раненых в отношении тряски более щадящими, чем автомобиль, идущий по грунтовым дорогам.
В отношении использования железных дорог в русской армии царил характерный и неизбежный при общей дезорганизованности того времени хаос, доводивший порой до отчаяния лиц, ответственных и прикосновенных к транспортировке раненых.
Для иллюстрации движения, оборудования и персонала в поездах и условий, созданных для больных, мною были собраны по анкетам подробные сведения.
Только в последнюю фазу войны нам удалось выработать и ввести в жизнь график санитарно-эвакуационных поездов. Теперь понятны блестящие результаты железнодорожной эвакуации, когда санитарные поезда шли со скоростью курьерских, продвигаясь к войсковому району. На будущее время необходимо дать такую конструкцию вагонов, чтобы они легко могли быть приспособлены к погрузке носилочных раненых.
