Но возводить первую формулу в систему и на этом строить хирургическую помощь было бы очень рискованно. Если будет возможно осуществить это в определенные периоды войны, то это будет не осуществление системы, а факультативное мероприятие, свидетельствующее о гибкости военно-санитарной организации. Я позволю себе привести два примера: один — из опыта французской армии, другой — из русской. Перед началом наступления германцев весной 1918 г. (27.V-5.VI) в районе расположения 6-й французской армии были потеряны лечебные учреждения с двадцатитысячным коечным фондом при довольно развитой моторизации французской армии. Второй пример — Лодзинская операция, на которую я уже ссылался раньше: превращение приданных дивизиям лечебных учреждений в госпитальные базы с максимальным развертыванием коек. Дивизии, отступая, увлекли за собой лечебные учреждения, а те оставили раненых на попечение жителей города и маломощной организации общественных лечебных учреждений.
Вторая формула, с точки зрения военно-полевой хирургии с современными биологическими концепциями, является более рациональной. Она была вызвана к жизни и будет неизбежно вызываться при тактических или стратегических отступлениях армий. Примером этого является французская организация первого периода Первой мировой войны, которая вынуждена была свести до минимума производство операций в войсковом районе и организовать эвакуацию во внутреннем районе.
То же самое было и в третий период войны. Брока описывает «неоперированных раненых», доставленных в парижские госпитали из-под Вердена, и приводит статистические выводы по поводу различных ранений и по обработке ран. Нужно сказать, что слишком значительной разницы он не отмечает.
При так называемой транзитной системе после тщательной и компетентной диагностики (опытными ответственными хирургами) раненый направляется в определенное лечебное учреждение соответственно необходимой ему помощи, минуя промежуточные этапы. Таким образом, при этой системе в районе батальона и полка после контроля доврачебной помощи и исправления ее раненый с учетом его состояния направляется прямо в ДГ или ГОПЭП. Но к этой системе предъявляют очень серьезные требования. Эта система должна удовлетворять требованиям для операций первичного шва и для операций полостных, которые нуждаются в первичной обработке. Решающим моментом является время, прошедшее между ранением и доставкой раненого на назначенный пункт.
Сроки для первичного шва мы расширяем до 12 часов, принимая во внимание сроки сопротивляемости тканей. Они таковы:
для костной ткани — 12 часов;
мягких тканей — 18 ″;
суставов — 24–42 часа;
мозговой ткани (при черепно-мозговых ранениях) — 24 часа;
легочной ткани — 72 ″.
Но эти сроки — предельные с точки зрения иммунобиологической концепции и рискованные для первичного шва с точки зрения клинической.
Во внутреннем районе может быть обеспечено спокойное проведение послеоперационного периода, что при неустойчивом фронте не могут обеспечить лечебные учреждения дивизий. И в этих учреждениях придется ставить вопрос о дальнейшей эвакуации: они должны быть готовы к приему новых потоков раненых, но все-таки при этой системе по отношению к ряду категорий раненых будут созданы благоприятные условия для получения лучших исходов.
Начнем с первичного шва: 1) общее минимальное требование — тщательный контроль до снятия швов; 2) максимальное требование — 15–16–17 дней. В отношении осложненных переломов первичный шов не получил такого признания, чтобы этот метод мог считаться правилом. Здесь нужно напомнить, что военно-полевая хирургия должна последней делать эксперименты, но она первой применяет в больших масштабах апробированные методы. По отношению к осложненным переломам придется, вероятно, и во многих случаях придерживаться такого правила: проводить первичную обработку, накладывать хорошую гипсовую окончатую или шинную с вытяжением повязку и таким образом подготовлять к длительной эвакуации в тыловые учреждения.
В отношении полостных ранений послеоперационный период нужно разделить на минимальный и оптимальный:
1. Для оперированных с ранением полости живота без поражения органов, содержащих бактерии (например, печень, почки) — 6–8–10 дней;
2. С ранением органов, содержащих бактерии, при отсутствии осложнений в виде межтканевых абсцессов — 6–8–10–14 дней;
3. То же при наличии межтканевых абсцессов — до 20 дней и более;
4. При прободных ранениях груди с кровохарканьем, гемотораксом, плевритом — 10–18–24 дня;
5. При ранении мозга:
а) при первичном шве в случае касательных ранений — 10–16 дней;
б) при сегментарных с туалетом входного и выходного отверстий −не менее 14–18 дней;
в) при диаметральных с туалетом входного и выходного отверстий — 14–18–20 дней;
г) при раннем абсцессе с пролабированием после операционного вмешательства;
д) с ранним менингитом после операционного вмешательства.
Указанные сроки послеоперационного периода выработаны на основании опыта минувших войн. Бывали моменты, когда положение на фронте требовало неотложной эвакуации неоперированных и оперированных раненых, причем ранняя транспортировка — до 8 дней — при ранениях органов живота нарушала образовавшиеся у неоперированных спайки, и дело кончалось общим перитонитом. Несколько реже это бывает у оперированных, но и на них преждевременный транспорт отражается вредно. Раненые в легкие, неоперированные и оперированные, очень плохо выдерживают ранний транспорт конно-гужевой, автомобильный и даже железнодорожный.
Среди раненых в мозг неоперированные в отношении развития общих явлений и инфекций сравнительно лучше переносят преждевременную эвакуацию, чем оперированные. Мы встречали указание на это и в литературе и могли его проверить на нашем личном материале.
В чем нужно искать объяснение этого по существу парадоксального явления?
Наш нейрохирургический опыт позволяет сделать следующее предположение: после ранения, вследствие своеобразной реакции на нарушение кровообращения, в поврежденном, по не отторгнутом участке нервной ткани развивается местный отек, который может охватывать большие или меньшие участки гемисфер. Далее, все авторы отмечают одно чрезвычайно важное явление — отсутствие истечения спинномозговой жидкости; наконец, наблюдения нейрохирургов на операционном столе указывают на значительные смещения гемисфер при различных положениях черепа. Если принять все это во внимание, то можно допустить, что отечное состояние мозга, его тесное прилежание к раневому отверстию, механическое закрытие субарахноидального пространства создают своего рода фиксацию мозговой раны и закрытие периваскулярных щелей, по которым может идти всасывание и внедрение бактерий. Все это при признанной толерантности мозговой ткани к покоящейся инфекции может иметь большое значение. При оперативном вмешательстве фиксация мозга уже не имеет места; создается свободная циркуляция в кровеносных сосудах, освобождение от сдавления периваскулярных пространств, начинается всасывание и более легкое проникновение микроорганизмов как по периваскулярным пространствам, так и по освободившейся субарахноидальной щели.
