Где же начинается специальная помощь?
На этот вопрос нельзя дать трафаретного ответа.
Полостные ранения требуют оперирования в короткие сроки. Ранение легких требует во фронтовой полосе неотложных вмешательств, которые могут быть выполнены любым опытным хирургом. Кроме того, эти категории раненых могут быть прекрасно обслужены хирургическими отрядами и группами усиления, которые придут на помощь учреждениям, приданным дивизиям, и соединятся с персоналом ДПМ и ДГ. Хирургия черепно-мозговых ранений требует консультативного участия невропатолога с уклоном в хирургию или же хирурга с уклоном в нейрологию.
Ни при одном из поражений нет тех осложняющих моментов, как при повреждении мозга, и, может быть, ни при одном ранении решение вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции не является столь сложным, как именно здесь. Здесь речь идет о травматическом инсульте с бессознательным состоянием, о сотрясении мозга и симптомокомплексе повышенного внутричерепного давления. В последнем нужно разобраться и установить его этиологический момент, а именно: кровотечение, острый отек, острая гидроцефалия, распространенный серозный асептический менингит, или скопление воздуха, или ранний абсцесс, что хотя и не часто, но приходится наблюдать, или, наконец, правда, еще более редкое осложнение, — анаэробная инфекция. Вот для этих целей и нужна компетентная консультация, дающая возможность соответственно направить лечение, воздержаться от операции или же, наоборот, срочно оперировать.
Для решения задач, выдвигаемых особенностями ранений настоящей группы, необходимо в составе или ГПМ, или ДГ, или в хирургическом отряде иметь лицо, компетентное в нейрохирургии, т. е. на дивизию одного специалиста. Техника обработки черепно-мозговых ранений не сложна, и каждый хирург в состоянии произвести туалет раны с эксцизией размозженной ткани покровов, с резекцией костей черепа (расширение и сглаживание краев) и удалением осколков. Но дело не в сложности техники, а в правильной ориентировке. Нужно с уверенностью сказать, что из трех моментов повреждения центральной нервной системы — механического разрушения, патофизиологических явлений и инфекции с ее последствиями: поздними абсцессами, образованием кист, рубцов, — ни один не играет в первые дни после ранения такой роли, как указанные выше реактивные явления: отек мозга и остро наступающая гидроцефалия. Повреждения черепа, сопровождающиеся сотрясений и контузиями, при современном артиллерийском оснащении армии и при мотомеханизации должны будут встречаться чаще, чем в прежние войны.
Вот те основные соображения, которые заставляют желать более специального обслуживания травм центральной нервной системы.
Что касается помощи раненым в область лицевого скелета и главным образом челюстей, (resp.) головы в целом, то здесь нужно учесть обстоятельства: высокий процент ранений области лица и лицевого скелета и челюстей, равный 5,4 (специально челюстей — 1,5) и необходимость оказании первой помощи, потому что, хотя эти повреждения, за редким исключением (западение языка, быстрое развитие отека шейной клетчатки), и не относятся к особо тяжким травмам, но они лишают раненых возможности пить и есть и действуют на психологию раненого, особенно при затруднении дыхания. Между тем как раз эти ранения в дальнейшем мало отражаются на работоспособности и боеспособности раненых. Некомпетентное же ведение этого рода ранений ведет к тяжелым уродствам лица, неподвижности челюстного сустава, тяжелым деформациям прикуса и нарушению акта жевания.
Может ли при этого рода ранениях рациональная первая помощь быть оказана более или менее опытным и к тому же специально подготовленным хирургом?
Мы должны ответить утвердительно. На войне мы видели, наряду с беспомощностью, и удовлетворительное разрешение этого вопроса. Но нужно помнить, что беспомощность рождалась от бесталанности административного аппарата, а также и от того, что эта отрасль хирургии вообще не культивировалась в царской России.
Где же начинается систематическое оказание специальной помощи? В лечебных учреждениях армейского и фронтового района и в лечебных учреждениях тыла с организацией отделений при госпиталях армейского района и со специальными отделениями в районе фронта.
Но всеми этими рассуждениями не снимается один кардинальный вопрос, где комплексная работа токсиколога, терапевта и хирурга является не подлежащей дискуссии, — .это вопрос о БОВ.
Какие газы будут применяться в будущей войне, трудно сказать, так как химическая промышленность во всех трапах неимоверно растет, и в изобретении токсических химикалий также, по-видимому, нет недостатка. Конечно, специалисты могут строить более или менее вероятные предположения, но все-таки есть основания думать, что определенное число отравляющих веществ, применявшихся в прошлую войну, ряд веществ, описанию которых посвящаются статьи в журналах, и специально химических, и общих военно-санитарных, и, в частности, хирургических, будут применяться и в предстоящую войну. Здесь может идти речь о веществах общетоксических, удушающих и веществах нарывного действия, но возможно, что будут применяться ОВ, оказывающие смешанное действие.
В настоящее время имеется большое количество химических веществ, которые могут применяться как химическое оружие. Условно принятая классификация в Красной армии делит все БОВ на пять групп: 1) вещества удушающего действия (типа дифосгена), 2) общетоксического действия (СО и HCN), 3) слезоточивые, 4) раздражающие слизистые оболочки носа и носоглотки и 5) нарывного (накожного) действия.
При обсуждении характера подачи помощи в войсковом районе отдаленные последствия интересуют нас меньше, чем острые фазы. Смерть вызывается рефлексами со стороны дыхательного центра или кровообращения. Чаще всего особенно ярко выступает картина острого отека легких, который ведет к смерти. «Цианотические, задыхающиеся, отхаркивающие в большом количестве пенистую розоватую жидкость, скопляющуюся у ноздрей и на углах губ, такие отравленные удушающими газами имеют вид настоящих утопленников».
Наряду с этим имеются формы и слабо выраженного воздействия респираторных газов.
С хирургической точки зрения особенно важно изучение второй стадии — стадии облегчения. Военно-полевые хирурги возлагают в этой стадии большие надежды на возможность произвести оперативные вмешательства, администраторы военно-санитарной службы — на возможность эвакуации. Возможно, что это правильно, но не нужно забывать, что эта фаза обманчива, она может симулировать полное выздоровление, тем более, что отравленный выражает радость диаметрально противоположную драматическим переживаниям первых минут отравления.
Далее, с хирургической точки зрения, первая стадия, фаза рефлексов — фаза раздражения громадной поверхности дыхательных путей: помимо непосредственного воздействия на легочный эпителий, она вызывает шоковое состояние.
Наконец, с хирургической точки зрения чрезвычайно важно сгущение крови и легкое возникновение тромбов, о чем в русской литературе впервые писал проф. Адельгейм (Рига), с которым мы вели наблюдение над газоотравленными на двинском фронте.
В решении вопросов о хирургическом вмешательстве с точки зрения наркоза, с точки зрения возможности неотложных операций имеет особое значение наклонность к тромбозу. Для борьбы с ним авторы советуют делать довольно значительные кровопускания — до 750 см3 в первый раз и повторно до 200–150 см3, а при шоке, наоборот, рекомендуется делать переливание крови.
