Мы привели иллюстрации из жизни царской армии, как много можно было сделать даже в учреждениях импровизированных, явившихся по существу прототипом современных организованных хирургических групп усиления и хирургических отрядов. Таким образом, возникает вопрос о специализации в отношении полостных ранений: ранений брюшной полости, определенных форм повреждения грудной полости и черепа — мозга, когда время и опытность хирургов являются решающими моментами для жизненных операций. Несмотря на вполне доказанную пользу и продуктивность идеи мощной хирургической организации и всеобщего признания ее целесообразности, все-таки необходимость выделения лечебных учреждений специально для полости живота, для грудной полости, для раненых в центральную нервную систему далеко не всеми признана. Речь идет здесь — я хочу уточнить — о войсковом районе.
Идея устройства подобных специальных лазаретов не нова. Но время Русско-японской войны японцы устроили специальный лазарет для раненых в живот. В отряде проф. Цеге-Мангейфеля был устроен лазарет раненых в центральную нервную систему не в войсковом районе, а на линии тыловых учреждений армии; раненые туда доставлялись сравнительно поздно, и притом транспортными средствами, убийственными для всех видов полостных ранений и осложненных переломов бедра. Японский опыт кончился неудачно. Опыт Русско-японской войны в отношении ранений центральной нервной системы по существу не решал вопроса о специализации в войсковом районе. Отчасти этицифры, но главным образом статистические данные дают повод возражать против устройства специальных лечебных учреждений в войсковом районе. Анналы цифровых данных по Первой мировой войне дают основания возражать против специализации в войсковом районе. Эти цифры ранения по различным областям и соответствующей смертности приводятся в следующих таблицах.
Ранения по областям в процентах
Приведенные цифры нуждаются в определенных комментариях. В графе «Голова, лицо и шея» фигурируют цифры 13–16,6 %, но собственно на непосредственное ранение мозга падает лишь 0,72 %; если же сюда прибавить ранения осколками костей при тангенциальных ранениях костей черепа и гематомы при непроникающих ранениях, то процент повреждений возрастает до 2,1–3,2. Ранения челюстей составляют 1,5 %.
При ранении груди на ранение собственно легких падает лишь 2,6 %.
Смертность при полостных ранениях, как видно из приводимой ниже таблицы, очень высока. В значительном проценте случаев она падает на первые сутки. При ранении же конечностей, которые составляют от 67,4 до 71,7 % всех ранений, она относительно низка.
Смертность оперированных раненых от осложнений ран
во время войны 1914–1918 гг. в процентах
Анализируя эти данные, противники специализации выставит следующие соображения: при организации специальных учреждений в войсковом районе произойдет загрузка района и лечебными учреждениями; при специфическом течении полостные ранения дают высокий процент смертности, следовательно, койки будут пустовать. Если же принять во внимание необходимость строго проводить послеоперационный период, то гибкость учреждения упадет: может создаться такое положение, что многозначительный процент коек будет занят послеоперационными больными, и приемная способность учреждения уменьшится. Расширение же коечного фонда поведет к излишней загруженности войскового района.
Такие же возражения делаются и относительно специальных челюстных лечебных учреждений войскового района.
Приведенные соображения очень серьезны, но полностью согласиться с ними нельзя.
Мы не должны забывать право каждого раненого на лучшую форму помощи и обязанность государства, военного командования и врачей возможно полнее удовлетворить это право.
Проф. Леонардов подчеркивает значение хорошо поставленной санитарной службы как одного из факторов, способствующих победе.
Мужество бойцов Красной Армии питается глубоким, горячим патриотизмом, и энтузиазм их имеет другие источники, чем на Западе, но, тем не менее, и сознание наличия скорой квалифицированной и исчерпывающей помощи имеет известное значение. Я в одной из своих статей писал о необходимости достигнуть максимальных усовершенствований и создать такую обстановку, чтобы наши бойцы считали излечение боевых ранений не чудом, а правилом. Вопрос может быть решен двояко: или устраивать не учреждения, а специальные отделения в военно-санитарных учреждениях, приданных дивизиям, или же в составе персонала лечебных учреждений войскового района иметь хирургов с соответствующими специальными уклонами, тщательно подбирая их по принципу наибольшей потребности.
При первом варианте все-таки определенный контингент коек останется неиспользованным. Этот принцип проводится лишь в отношении осложненных переломов. При большом количестве этих случаев (28,7 % ранений конечностей) и при невозможности проводить их длительное лечение в массовом масштабе как в армейском, так и во фронтовом районах их следует эвакуировать глубже в тыл и там проводить лечение, требующее нескольких недель и даже месяцев. Для этого пути, какой бы род эвакуационных средств ни был избран, нужна рациональная повязка, фиксирующая и с вытяжением, обеспечивающая возможность контроля состояния раны. Такая повязка с необходимым туалетом раны с учетом возможности отека и инфекционных осложнений должна быть наложена сведущим и опытным лицом, обладающим определенными специальными техническими навыками. В этом направлении могут быть использованы лечебные учреждения войскового района ГПМ и ДГ, если на ГПМ будут организованы отделения, специально предназначенные для подготовки раненых для эвакуации на дальние расстояния.
Но наряду с этим представляется чрезвычайно желательным при отказе от специальных лечебных учреждений и отделений иметь в войсковом районе хирургов со специальными уклонами специалистов полостной, челюстной хирургии. Возможно, что и в этом отношении встретятся затруднения при комплектовании кадров, но все-таки это легче осуществить, чем устраивать специальные лечебные учреждения. Так, на каждом ГПМ и в каждый ДГ должны быть включены хирурги с уклоном в травматологию и ортопедию, в челюстную хирургию, в нейрохирургию.
Я намеренно здесь употребляю термин «с уклоном»; в этой фазе лечебной помощи нужно обеспечить по существу рационально обоснованную с точки зрения принятых принципов первоначальную помощь в отношении повреждения как локомоторного аппарата, так и лицевого скелета. Что касается полостных ранений, то нужно считать, что масса наших хирургов имеет достаточный опыт в отношении лапаротомии; слабее дело обстоит с легочной хирургией. Нейрохирургические кадры значительно возросли: в Советском Союзе достаточно баз, которые пропускают и пропустили сотни хирургов. При таком составе кадров можно обеспечить квалифицированную начальную помощь раненым, и, таким образом, эти учреждения приобрели бы тип поливалентных учреждений. Для этих учреждений особенно ценными окажутся врачи периферических участков, ведущие самостоятельно хирургические отделения, где они имеют дело с разнообразным материалом, вследствие чего приобретают прекрасную технику и нуждаются лишь в получении более широких теоретических знаний.
