профилактикой и отчасти лечением. Может, они спасут чью-то жизнь на этом пути, а может, окажутся рядом с пациентом в трудную минуту. Это как играть в бейсбол. Ты делаешь одиночные удары, много ходишь, получаешь множество аутов, но редко выбиваешь хоум-ран на турнирах Большого шлема. Однако даже при том, что терапия в некотором роде прозаическая специальность, мы тоже любим выбивать хоум-раны.
Когда отец вышел на пенсию, он передал мне некоторых своих пациентов, и одна семья, в частности, стала для меня особенной. Для меня она символизирует идеальные отношения между врачом и пациентом. Очень хорошая была семья: мать и отец, которым было за пятьдесят, когда мы познакомились тридцать лет назад, и двое детей чуть старше двадцати. Все умные и хорошо образованные. Любители спорта. Около десяти или двадцати лет их не беспокоили серьезные проблемы, хотя интересно, что у матери, отца и дочери наблюдался одинаковый шум в сердце.
Шум в сердце – это звук, который можно услышать с помощью стетоскопа. Кровь течет через сердечные клапаны, как вода по трубе. Клапаны предназначены для того, чтобы позволить крови течь в одном направлении и остановить обратный ток. Но если клапан поврежден и протекает, часть крови устремляется в обратную сторону. В таком случае или если клапан слишком узкий, может быть слышен шум. Но это еще не значит, что дело серьезное: иногда такие вещи прогрессируют, а иногда – нет. Но если у пациента критически сужен клапан и кровь перестает проходить, это становится проблемой и требуется новый клапан. Если же клапан протекает, кровь качается туда-сюда. Так может продолжаться довольно долго, но в конце концов это влияет на работу сердца. Человек начинает уставать, быстро слабеет и задыхается.
У многих людей есть шумы в сердце, но не всем стоит беспокоиться о них.
Важно знать, почему возникает шум, сужен ли клапан или работает недостаточно эффективно, минимальные изменения или серьезные. И очень важно наблюдать за пациентом.
Студента-медика хлебом не корми – дай послушать шумы в сердце. Помнится, мы толпились вокруг пациентов с сердечными шумами и ходили в богатые дома кардиологов, чтобы услышать записи сердечных шумов.
Эта семья была интересна тем, что у троих ее членов прослушивались шумы в сердце, поэтому я, естественно, внимательно наблюдал за ними. Время от времени ко мне приходили студенты из местной больницы, и я показывал им своих интересных пациентов. Так что муж с женой постоянно заглядывали ко мне, чтобы продемонстрировать свои сердечные шумы. Очень приятный и полезный способ обучения.
В какой-то момент у отца семейства появились лихорадка, озноб и дрожь. Обычно это наводит на мысль о гриппе, но из-за истории с шумами в сердце я знал, что мужчина предрасположен к инфекции клапана. И вот тогда-то я и совершил медицинский эквивалент хоум-рана. Инфицированный сердечный клапан не всегда диагностируется быстро, но я сразу же сделал правильный тест, назначил правильное лечение, прописал ему антибиотики, в которых он нуждался, обеспечил ему домашний уход, и он хорошо справился.
Полагаю, скорость постановки диагноза была обусловлена тем, что мы потратили годы на выстраивание отношений. Семейный врач может надеяться, что сложившийся контакт с пациентом поможет сделать правильные шаги, когда это действительно нужно, и в данном случае успех впечатлял. Невозможно сказать, что произошло бы, если бы инфекция не была диагностирована. Все могло закончиться инсультом или тромбом в мозгу, ноге или селезенке. Со временем, по мере нарастания повреждений клапана, пациенту становилось бы все хуже и хуже, и потенциально инфекция могла стать опасной для жизни.
После этого жизнь семьи потекла своим чередом. Обычные вещи: хруст в коленях, повышенный уровень холестерина, небольшое выпадение волос, некоторая тревожность. Но через несколько лет отец снова заболел. На этот раз его беспокоила поясница. Одна из проблем семейного врача заключается в том, что на самом деле все приходят с одинаковыми симптомами: «У меня болит спина», «У меня болит колено», «У меня болит голова», «Я устал». У одного пациента жар. У другого – сыпь. Чаще всего ничего серьезного.
Боль в спине не исключение. Это очень распространенная жалоба: неудачно нагнулся, разгребал снег, кашлянул, чихнул, перенапряг мышцу. Обычно больная спина – это просто больная спина. Но семейный врач учится быть параноиком, потому что не хочет ничего пропустить. И он ищет тревожные сигналы. Вот почему так важно знать историю болезни пациента.
У этого пациента – с его сердечными шумами и инфицированным клапаном – я подозревал более серьезный диагноз. Вскоре мы выявили и начали лечить инфекцию диска. У людей часто бывает смещение диска или грыжа, но редко – инфекции дисков. Я направил пациента в больницу, где назначили длительный курс антибиотиков, и ему стало лучше. Мой второй хоум-ран.
Несколько лет спустя мать семейства пришла ко мне в кабинет и пожаловалась на нехватку воздуха. У нее в анамнезе были эпизоды тревожности, беспокойства – многие люди с подобными проблемами испытывают одышку во время панической атаки. Но дело оказалась не в этом. Я провел пациентку вверх и вниз по лестнице: она задыхалась. Я осмотрел ее, проверил пульс. Не бог весть какое открытие, но я диагностировал тахикардию – состояние, когда сердце бьется чересчур часто. При этом оно работает неэффективно, и, когда подобное случается, начинается одышка, головокружение или слабость. У нее были все эти симптомы.
Часть работы семейного врача состоит в том, чтобы понять, когда человек болен. К тебе обращается очень много людей, которые ничем не больны или выздоровеют сами по себе, но с больными нужно что-то делать. И прежде всего необходимо понять, что они больны, причем сделать это быстро и правильно. Мы вызвали скорую помощь, и женщину отвезли в больницу, где ей немедленно оказали помощь. Сердцебиение вернулось в норму. Мой хоум-ран номер три в истории с этой семьей.
Интересно, что сердечные клапаны матери и отца начали причинять беспокойство почти одновременно, и встал вопрос о том, кому в первую очередь потребуется плановая операция. Женщина стала первой, потому что ее положение было чуть серьезнее. Она успешно перенесла операцию, вернулась домой и полностью выздоровела. Чтобы прооперировать мужа, пришлось подождать, пока его жена поправится, потому что ему требовалось вмешательство посложнее. Кроме операции на клапане, нужно было сделать шунтирование и установить кардиостимулятор. После операции он немного бредил, так что сотрудникам отделения коронарной хирургии пришлось побегать. Я ходил туда навестить пациента, что напоминает нам еще об одной задаче семейного врача – просто быть с семьей в самые напряженные времена.
Одна из причин,
