формы первичной прогрессирующей афазии, расстройства памяти, зрительно-пространственные изменения или изменения в поведении. Действительно, Хавьер не только имел проблему неуклюжести, но и страдал асимметричным кортикобазальным синдромом, но не таким асимметричным, как обычно видим при кортикобазальной дегенерации. Кроме того, он подавал признаки первичной прогрессирующей афазии, которые объясняли часть той странной речи, которая с самого начала привлекла мое внимание. Проблема с его своеобразным акцентом, которая заставила спросить о его происхождении, не имела ничего общего с основной болезнью. Всегда нужно исследовать глубже именно потому, что некоторых симптомов просто нет. Его акцент возник из-за сломанного и плохо установленного зубного протеза, который Хавьер отказался заменить.
Часть пятая
Тики, токи и укусы
Тики – это непроизвольные, «неудержимые», краткие, прерывистые, стереотипные и повторяющиеся движения или звуки, которые люди выполняют при острой необходимости или внутреннем ощущении, которое заставляет совершать это движение и при этом вызывает определенное ощущение спокойствия. В отличие от других непроизвольных движений, они поддаются подавлению, человек может ими управлять, но при этом обычно усиливается чувство внутреннего дискомфорта и тревоги. Когда их отпускают, они обычно раскрывают себя в полную силу. Тики могут быть моторными и простыми, например, моргание или определенные движения ртом, или фоническими и простыми, например, издавание определенных звуков. Но они также могут быть моторными и сложными, ассоциированными с множеством скоординированных и последовательных движений, иногда с имитацией движений, которые они видят у других (эхопраксия) или совершать непристойные жесты (копропраксия). Точно так же тики могут быть звуковыми и сложными, состоящими из нескольких слогов, слов или фраз.
Например, повтор определенных слогов (палилалия) или слов, услышанных от других (эхолалия) или даже озвучивание оскорблений и брани (копролалия).
Развитие тиков, особенно в детстве, не является чем-то необычным, и их наличие необязательно означает наличие заболевания. Но в некоторых случаях история этих тиков и наличие других симптомов указывают на диагноз «синдром Туретта». При нем верно то, что тики определяют диагноз, но также верно и то, что существует серьезная коморбидность с целым набором симптомов, которые во многих случаях неотделимы от этого синдрома, таких как расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, импульсивность, тревожность и расстройства психического здоровья, кроме того, наблюдается некоторый рост аддиктивного и рискованного поведения, самоповреждающего поведения и во многих случаях обсессивно-компульсивной симптоматики.
НАВЯЗЧИВЫЕ ИДЕИ – ЭТО РАЗДРАЖАЮЩИЕ МЫСЛИ, КОТОРЫЕ ВОЗНИКАЮТ БЕСКОНТРОЛЬНО. МЫ НЕ МОЖЕМ ИХ ИЗБЕЖАТЬ, И ОНИ ПРИЧИНЯЮТ СИЛЬНЫЙ ДИСКОМФОРТ.
Во многих случаях их признают иррациональными или преувеличенными, но ни их, ни связанного с ними дискомфорта избежать невозможно. Это могут быть, например, идеи, связанные с загрязнением окружающей среды или одержимостью чистых рук; идеи, что мы оставили двери дома открытыми или не выключили газ; что определенные числа вызывают плохие результаты и неудачу и так далее.
Компульсии – это неконтролируемые действия, которые человеку необходимо совершить, чтобы минимизировать или нейтрализовать дискомфорт, возникающий от содержания его навязчивых идей. Например, мыть руки снова и снова, когда они покажутся грязными, снова и снова возвращаться домой, чтобы проверить, закрыта ли дверь или отключен газ, повторять определенные цифры или избегать их и так далее.
При обсессивно-компульсивном расстройстве весь этот набор идей и моделей поведения развивается и сохраняется в крайне преувеличенной форме, доводя до крайних пределов жизнь тех, кто страдает от этого.
Некоторые формы поведения, возникающие в контексте тиков, неконтролируемых движений и подобных навязчивых идей и компульсий, приобретают чрезвычайно гротескные и жестокие оттенки. Поведение, причиняющее себе физический вред, может быть частью симптоматики, а также частью феноменологии некоторых заболеваний.
Глава 1. Ты их видел?
Это был первый день, когда я вернулся к пациентам частной практики после вынужденной паузы, вызванной ситуацией с пандемией. Молодой мужчина, двадцатидвухлетний Марк, сидел передо мной и рассказывал историю своей жизни, характеризующуюся бесчисленной чередой неудач во всех сферах. Марк имел типичную внешность того, кого в двух словах определили бы как «мажора». Голубая дизайнерская рубашка, узкие белые брюки, коричневые мокасины и волосы средней длины, зачесанные набок. Но Марк больше не мог и не понимал, как он сюда попал. В семье, школе, на работе, в обществе – все пошло не так. То, что я видел, было простой маскировкой.
В течение нескольких лет он проходил лечение от тревоги и депрессии. Мало-помалу то, что поначалу было «просто нервами», превратилось в глубокое чувство разочарования и пустоты. Разочарование оттого, что он не способен организовать, начать и завершить какую-либо задачу, слишком давно положило конец его мечтам. В детстве он помнил себя «классным хулиганом», когда выделялся среди всех своими вспышками гнева и бегом по коридорам с учителем позади.
Он сказал, что в каком-то смысле он чувствовал необходимость вести себя так, нашел некоторую пользу в своих шалостях. Благодаря им смог на некоторое время восстановить связь с классом. Если он этого не делал, то что-то крайне неприятное терзало его внутри.
Он всегда чувствовал себя довольно далеким от всего, что связано с общественными отношениями. Еще чувствовал себя некомфортно среди людей и, делая те вещи, которые казались нормальным и должны нравиться любому молодому человеку его возраста. Несмотря на то, что одна мысль о том, что придется пойти поужинать с друзьями или пойти в клуб, вызывала у него тошноту, он делал это. И ему удалось это сделать, сыграв персонажа, который хорошо проводил время благодаря алкоголю. Алкоголь сделал его веселым, общительным и позволил ни о чем не заботиться. Поэтому он и пил, чтобы почувствовать себя частью группы, но пил слишком много и теперь делал это даже один, выпивая две бутылки водки в неделю.
Он объяснил, что у него всегда было ощущение движения и руководства импульсами, без размышлений. В его голове миллионы раз возникали блестящие для него идеи, которые, несомненно, были успешными. Проблема в том, что они всегда сопровождались катастрофическим замыслом и ужасными последствиями. Как в тот раз, когда он за неделю заработал почти пятнадцать тысяч евро, инвестируя в фондовый рынок, а на следующей неделе потерял тридцать тысяч.
Марк вырос в состоятельной и очень требовательной семье. Это позволило ему играть и делать вещи, которые были бы немыслимы для другого молодого человека, например, управлять большими суммами денег, которые родители одолжили для всех абсурдных проектов. Но эта богатая семья стала такой во многом благодаря превосходному мастерству, с которым вела бизнес.
Это неизбежно сделало его неудачником. Успех его деда, отца, братьев не коснулся его. Возможно, полагая, что не соответствует требованиям, он стремился в причудливых проектах продемонстрировать
