назад посетил невролога, когда заметил в течение полугода ощущение неуклюжести в правой руке. Он был правшой, несколько лет находился на пенсии и не имел никакой медицинской истории, кроме субъективного впечатления о неуклюжести, которое заставило его обратиться к врачу. Когда его осмотрели, все оказалось в норме. Его походка, манера вставать, поворачиваться, рефлексы, движения глаз – все было в норме, хотя внимание невролога привлекла скорость при размыкании и смыкании рук или цепочке последовательностей движений. Движения пальцев казались медленными. Некоторое время назад они сделали КТ головного мозга, но ничего существенного не увидели. Скорее всего, все бы закончилось ничем, но эта некоторая медлительность оправдывала, по мнению наблюдавшего его невролога, необходимость проведения нейропсихологического обследования, чтобы оценить, не упущено ли что-то.
Первое, что сказал мне Хавьер, было то, что он не совсем понимает, зачем я пришел.
Он знал, что речь шла о прохождении «некоторых тестов на память», но с памятью у него было все в порядке, поэтому не понимал, почему попросили об этом визите. Как и во многих других случаях, я объяснил, что существуют болезни, которые могут ассоциироваться с определенными симптомами, которые может испытывать человек, но которые, в свою очередь, могут ассоциироваться с другими, которые не видны, если их не исследовать. Именно поэтому нужно сделать эти тесты.
Что-то мне показалось немного странным в его акценте, манере говорить и строить предложения. Поэтому первое, что спросил, это его происхождение. Сложилось впечатление, что он иностранец из-за того, как артикулировал и произносил слова. Удивленный, он сказал, что всю жизнь был испанцем. Но меня все время поражало, что его речь была несколько бедна в плане употребления слов и некоторых грамматических правил.
Он пришел один и поэтому не было возможности спросить кого-либо из членов семьи или знакомых, каково их впечатление относительно речи или каких-либо других симптомов. Присутствие информатора особенно полезно, когда углубляемся в исследование аффективного, эмоционального и поведенческого состояния повседневной жизни человека. Как я уже говорил ранее, часто пациент преуменьшает, упрощает или категорически отрицает существование аномалий или изменений в своем поведении, которые чрезвычайно очевидны для всех остальных. Особенно когда говорим о некоторых проявлениях поведения, которые могут быть более стрессовыми и неприятными в семье, таких как раздражительность, агрессивность или раскованное сексуальное поведение.
Во многих случаях, когда спрашиваем пациента об этих симптомах, достаточно отвести взгляд и обратить внимание на жесты спутников, чтобы убедиться, что спокойствие и нормальность, о которых говорит пациент, – это крики, удары и угрозы, которые появляются из ниоткуда, когда люди находятся дома.
Но здесь ничего этого он сделать не мог и оставалось только спросить Хавьера, который с уверенностью утверждал, что на психическом уровне у него все в порядке, он спокоен, без странных идей, совсем не раздражительный. Я провел тест, который использовался для оценки общего когнитивного статуса людей, за несколько минут. Это не тот инструмент, которому действительно доверяю, но наблюдение за тем, как пациент быстро выполняет составляющие его части, дает некоторые подсказки, которые помогают решить, каким путем следует идти.
В нейропсихологии есть огромный список тестов, которые можно использовать для изучения когнитивного состояния людей. Очевидно, что каждый профессионал имеет свои предпочтения и выбирает те тесты, которые проводит практически всегда. Но чего мы никогда не делаем, так это не проверяем все, что существует. Нейропсихологическое обследование не может длиться вечно и, кроме того, утомляет пациента. Следовательно, нужно выбирать тесты, которые дадут больше информации о типе проблем.
В любом случае, если принимать во внимание значение, приписываемое определенным общим баллам этого скринингового теста, я бы классифицировал когнитивный статус Хавьера как легкое нарушение. Но настаиваю, что этот способ не вызывает у меня особого доверия. Особенно меня поразило то, что когда попросил Хавьера написать предложение – единственное, что он смог сделать, это написать бессмысленное слово, которое явно даже не было предложением: «коруллон».
Затем, когда попросил его скопировать простую фигуру, состоящую из двух пятиугольников, он с некоторой медлительностью нарисовал фигуру, которую показываю ниже.
Субъективное впечатление Хавьера, что его единственной проблемой была некоторая неуклюжесть правой руки, не соответствовало действительности. Как всегда, хотелось посмотреть, насколько он способен усваивать информацию, а также вспоминать ее с помощью или без нее по истечении двадцати или тридцати минут.
Ему было трудно учиться, из-за чего было трудно запоминать, даже с подсказками. Несмотря на это, по мере того, как я предъявлял списки слов, ему удавалось узнавать все больше и больше, и через некоторое время он показал себя вполне способным запоминать выученное и не забывать.
Хавьер был способен генерировать слова по определенной фонетической команде (например, начинающиеся с буквы «р»), но у него были определенные трудности со словами, которые должны были генерироваться по семантической команде (например, названия животных). Что касается способности называть предметы, то его успеваемость была нормальной, но структура речи и использование грамматики были недостаточными, как и его письмо, которое было глубоко обеднено.
Я попросил его как можно быстрее соединить на бумаге последовательность возрастающих чисел, и это заняло целую вечность. Далее усложнил задачу, попросив чередовать цифры в порядке возрастания и буквы по алфавиту так, чтобы соединить их следующим образом: 1 – А – 2 – Б – 3 – С. Он был абсолютно не способен на это.
Я показал целый ряд наложенных друг на друга фигур, которые он идентифицировал с большим трудом, но, когда дело дошло до попытки провести различие между разными вариантами, каков угол или ориентация в пространстве ряда линий, он проявил большое затруднение. Видя этот набор проблем, столь очевидный в отношении управления зрительной и пространственной информацией, мне не показалось странным, что копия, которую ему удалось сделать со сложной фигуры, ассоциировалась с целым рядом признаков, явно указывающих на значительную трудность в восприятии и узнавании «целой» показанной фигуры.
Проблема заключалась не в плане или применяемой стратегии, я смог увидеть здесь хаотичный набор частей фигуры, не связанных друг с другом, это была симультаногнозия. Очевидно, дело было не в неуклюжести в правой руке.
До сих пор многие симптомы, которые проявлял Хавьер, свидетельствовали о явном поражении теменных областей, особенно правого полушария, не забывая при этом, что другие территории, участвующие в грамматической обработке, письме и определенных лобных процессах, также терпели неудачу.
Я попросил его поднять правую руку, которая, по его мнению, была неуклюжей, и он поднял ее. Затем я поднял правую руку и сложил
