скорой помощи, поэтому я буду называть ее миссис А. (от «алкоголик» и «агрессор»). Я узнал, что за последние несколько месяцев ее доставляли сюда несколько раз и персонал устал от общения с ней, особенно от ее сквернословия. В отделении для лечения алкоголизма свободных коек не было и еще долго не предвиделось. Так что же с ней делать?
Было нечто грандиозное в том, как миссис А. поносила людей, – по крайней мере, так мне казалось в глубине души. У нее был настоящий талант: ее оскорбления бывали очень смешными. С этой мыслью я решил слегка рискнуть своей шеей и принять миссис А. в отделение общей психиатрии, вместо того чтобы отправить восвояси. Ее госпитализируют, нравится ей это или нет.
Это относительно редкий подход. Задача психиатра заключается в том, чтобы уговорить человека добровольно согласиться на стационарное лечение. Психиатры обычно прибегают к принудительной госпитализации только в случаях, когда человек не сознает своего состояния и врач полагает, что без лечения пациент причинит вред себе или кому-то еще, – другими словами, когда он представляет непосредственную угрозу. Учитывая степень, до которой миссис А. напивалась, и растущую нетерпимость персонала скорой помощи к ней, я счел, что нельзя позволить ей продолжать в том же духе.
Однако, когда помещаешь кого-то в замкнутое пространство, возникает риск другого рода. В отделении могут находиться опасные люди, с которыми пациент может плохо взаимодействовать. Вот почему подобные вещи не делаются просто так или с наскока. Преимущество госпитализации в данном случае состояло в том, что, едва миссис А. окажется в стационаре, у нее не останется иного выбора, кроме как протрезветь. Ей дадут таблетки, которые помогут смягчить симптомы абстиненции, после того как она останется без алкоголя, и я бы смог присматривать за ней в течение нескольких недель.
Наблюдать за ней оказалось очень непросто. Миссис А. продолжала нарушать правила. Всякий раз, когда ее отпускали повидаться с семьей, она возвращалась поздно, иногда очень пьяная. Медсестры начали давить на меня, настаивая на ее выписке. К тому времени брак миссис А. лежал в руинах, за ее двумя детьми присматривали другие родственники и семья практически отказалась от нее. Приятного было мало.
Когда мы наконец добились того, что миссис А. две недели ничего не пила, она впала в глубокую депрессию, начала медленно соображать и двигаться. И вдруг в один прекрасный день всего за несколько минут она превратилась из очень заторможенной в весьма шуструю, сыпала шутками со скоростью пулемета и стала чересчур фамильярна с персоналом. В психиатрии это называется переключением настроения. В ее поведении явно наблюдались признаки мании, чего раньше никто за ней не замечал.
Я начал давать миссис А. литий – классическое средство от маниакально-депрессивного расстройства, и в течение следующей недели она становилась все более нормальной. Она потеряла интерес к спиртному, ее на удивление редко тянуло к выпивке. Она продемонстрировала подлинное понимание своего плохого поведения и всех страданий, через которые она заставила пройти родных. Через несколько недель я ее выписал. Она продолжила лечиться у меня амбулаторно и в последующие месяцы наладила отношения со своим измученным мужем. В конце концов она устроилась на работу в школу трезвости, где преуспела настолько, что заняла руководящий пост – неплохой результат!
Только потому, что я был врачом, я смог взять на себя ответственность за судьбу пациентки и помочь против ее воли. Конечно, такую силу можно использовать не во благо или злоупотреблять ей, но иногда установить контроль над чьей-то жизнью означает не пустить ее под откос.
Благодаря миссис А. я многое узнал о вторичном алкоголизме, который оказывается прикрытием для некоторых других серьезных психических расстройств.
В ее случае это было биполярное расстройство с сопутствующим синдромом дефицита внимания. Она употребляла алкоголь, чтобы избавиться от перепадов настроения, и даже не осознавала этого.
В самом начале карьеры я смог понять, что каждый пациент – сложное существо, наделенное мозгом, умом, личностью. Но у этого человека есть и физическое тело, о котором не следует забывать. Например, генетическая предрасположенность и индивидуальные особенности биохимии мозга могут усиливать перепады настроения у конкретного пациента или нарушать паттерны мышления. На него могут влиять и социальные факторы, например то, как семья человека реагирует на его вызывающее поведение. А иногда семья и вовсе является основной причиной такого поведения, скажем, в случаях физического или сексуального насилия и других психологических травм.
Я научился быть отчасти детективом, чтобы видеть, как все эти грани жизни взаимодействуют, внося свой вклад в проблему. Каждый человек – отдельная загадка. Сегодня меня раздражает, когда врачи говорят о людях так, будто вся их личность сводится к мозгу, будто у них нет тела. И точно так же я злюсь, когда слышу высказывания о том, что проблема полностью физическая, что ни социальный, психологический аспект не играют роли. Такой редукционизм не просто наивен, но и опасен. Здесь важно всё. На мой взгляд, врач – и, конечно же, психиатр не исключение – должен уметь объединять эти разрозненные факторы и рассматривать их в комплексе, чтобы выработать терапевтический план.
Американский терапевт и психиатр Джордж Энгель выдвинул идею, которая позже стала известна как биопсихосоциальная модель. Благодаря ей медицина начала придерживаться более научного подхода. Тем не менее кажется, что каждый врач должен заново изобретать этот полезный «велосипед».
Если бы я не заставил миссис А. лечь в больницу той ночью, кто знает, что бы с ней случилось? Так или иначе, она развернула свою жизнь на сто восемьдесят градусов. И я всегда спрашиваю себя: если смогла она, то сколько еще психически больных людей могут это сделать?
29
Там, где все тебя знают. Хизер Моррисон
В самой маленькой провинции Канады – на острове Принца Эдварда – живет около ста пятидесяти тысяч человек. А значит, по меньшей мере в тридцати одном канадском городе население больше, чем во всем этом регионе.
Хизер Моррисон – главный санитарный врач острова. Хотя это работа на полную ставку, иногда по ночам и в выходные Хизер подрабатывает врачом скорой помощи в шарлоттаунской больнице королевы Елизаветы.
Училась я в Торонто. Клиническая подготовка была отличной, но за многие годы, проведенные там, я ни разу не видела и не лечила пациента, которого знала бы лично. После того как я вернулась на остров Принца Эдварда, один из врачей, привыкших к здешней жизни, спросил меня: «Что вы чувствовали, когда лечили знакомых пациентов в Торонто?» Когда я сказала, что не лечила никого из своих знакомых, он
