Здесь следует напомнить о флоре ран: из 100 ран 35 оказались явно инфицированными, 20 сомнительными; из 100 ран артиллерийских явно инфицированных было 57 и 33 сомнительных. На 100 инфицированных ран, по данным французских авторов, находили стрептококк в 20 ранах, по немецким данным — в 12. Стрептококковые инфекции, как правило, не дают первичного натяжения при эксцизии и шве, но и при стафилококковой инфекции также наблюдается негладкое послеоперационное течение.
Из 180 случаев сборной статистики положительный результат получен у 127 раненых.
Менее удачные результаты получались при ранениях ног и седалищной области.
Но все же в конечном счете этот метод является величайшим завоеванием, и большой процент удачно закончившихся случаев поставил во французской армии на очередь вопрос о приспособлении всей военно-полевой хирургической организации к проведению этого метода. Как известно, в третий период войны 1914–1918 гг., период позиционной войны, эксцизия и первичный шов получили очень широкое распространение; однако в четвертый период, когда имели место маневренные военные действия, от этого метода пришлось отказаться и ограничиваться только первичной обработкой.
Причиной отказа от первичного шва являлась невозможность вести наблюдения в послеоперационный период, и теперь, когда ставится вопрос об организации военно-полевой хирургии в будущей войне, необходимо учесть условия, которые позволили бы осуществить этот метод, т. е. раннюю доставку раненых (через 6–8–12 часов), достаточное количество хирургов и возможность провести стационарно, послеоперационный период. Эти требования значительно ограничивают массовое проведение этого метода, особенно если присоединить сюда требование проводить бактериологический контроль по возможности при всех случаях первичного шва и обязательно при наложении отложенного шва.
При большом количестве бактерий и наличии гемолитического стрептококка ни тот, ни другой шов не накладывается. Если в мазках попадается приблизительно одна бактерия на два поля зрения, и среди этого редкого заселения ран нет стрептококка, то зашивание раны возможно.
Если даже отказаться от строгих требований бактериологического контроля, то все-таки встает много вопросов относительно проведения этого метода.
1. Можно желать, чтобы раненые доставлялись возможно раньше, но ввиду боевой обстановки это не всегда выполнимо. Более или менее регулярная ранняя доставка раненых возможна при позиционной войне. Кроме того, ранняя доставка предполагает механизированный транспорт.
2. Даже при своевременной доставке нужно иметь значительное число хирургов, притом опытных. Здесь важно количество поступающих раненых: уже в первую империалистическую войну на главные перевязочные пункты иногда поступало сразу несколько сот раненых. В будущую войну поражаемость будет еще больше: если раньше считалось, что дивизия за четырехдневный бой дает 1800 раненых, то в будущую войну потери дойдут, вероятно, до 30–35 %. Возможно, что раненый с показанием для первичного шва будет своевременно доставлен в хирургическое учреждение, но таких раненых скопится одновременно до 300 человек, и таким образом создадутся условия, при которых благоприятный срок будет упущен.
Далее, послеоперационный период предполагает стационирование на 8–10–12–15 дней. Но только как исключение возможно эвакуировать некоторых раненых в более ранние сроки, предоставив наблюдение за течением раны и швов следующим этапам. Во время Первой мировой войны такое положение бывало. При вынужденных так называемых административных эвакуациях переезд более или менее безопасен при поверхностных ранениях, но он совершенно недопустим при серьезных ранениях. Так, нужно сказать, что мозговые раненые, будучи оперированы, переносят несвоевременный транспорт гораздо хуже, чем неоперированные, и для этой группы раненых выгоднее попасть с опозданием на несколько часов на такой пункт, где они смогут провести 15–20 дней. То же приходится утверждать и относительно раненых в живот. Об этих ранениях вообще не было речи при обсуждении метода первичного шва, так как взгляд хирургов на этот вид ранений прочно установился.
Если принять во внимание все эти условия, то мы получим ответ на вопрос о том, где надо производить такую манипуляцию; ее нужно производить при первой возможности на ДПМ и в ДГ. На ДПМ для этого могут быть выдвинуты группы усиления и хирургические бригады. Но можно ли держать оперированных больных указанные сроки на ДПМ? Ответственность за положительный ответ возьмут на себя очень немногие. Хотя во время войны 1914–1918 гг. и были попытки в этом направлении, но лишь при особо благоприятном положении на фронте.
Во всяком случае, держать на ДПМ больных после первичной эксцизии с первичным, первично отложенным и вторичным швом возможно только при очень устойчивом фронте или при длительной позиционной войне. По данным Шикеле, первичное иссечение ран на дивизионных перевязочных пунктах было произведено 5 % всех раненых. Если здесь речь идет о туалете, ревизии ран, то эта цифра невелика, но если речь идет о первичной эксцизии как подготовительной операции для первичного или вторичного шва с возможностью провести послеоперационный период, который можно с точки зрения хирургической назвать обсервационным, то для позиционной войны она мала. Во всяком случае, при маневренной войне на ДПМ нельзя проводить эксцизии с первичным, первично отложенным или вторичным швом. Это может быть проведено только при исключительно выгодной фронтовой обстановке.
Следовательно, приходится думать о ДГ и зоне госпиталей; но здесь особенно важным становится вопрос о сроках доставки раненых. Доставка должна быть организована так, чтобы можно было проводить обработку ран с первичной превентивной эксцизией. Если же здесь не будет организована быстрая доставка, тогда при возможности оставлять раненых в указанных пунктах придется думать о вторичном шве, проводя раненых по методу Карреля-Дакена. Если же этого провести нельзя (на это потребуется самое меньшее 23 дня: 15 дней на дезинфекцию и 8 дней до снятия швов), то придется ограничиваться или первичной эксцизией, или туалетом раны. После первичной эксцизии наложить вторичный шов будет трудно, ибо эвакуированному раненому только тогда может быть наложен на последующих этапах вторичный шов, если все время проводилась систематическая дезинфекция, и если раненых сопровождал врач, принимавший участие в первичной операции, или же если этапы методически тесно увязаны между собой. Однако при большом количестве раненых это почти невыполнимо.
Какой же вывод на основании этого должны мы сделать относительно первичной обработки? Наиболее вероятный вывод таков: выбор метода будет зависеть от времени доставки больного на операционный стол. Мы должны считать указанные расширенные сроки, приведенные выше в виде сводной таблицы, слишком оптимистическими с точки массовой хирургии. Подтверждением этого являются и послевоенные наблюдения, доходящие у некоторых авторов до 3–4 тысяч (Леметр и др.). При обработке по методу первичной эксцизии с первичным швом получаются наиболее надежные результаты в период до 6–8 часов; 6–8–12-часовые эксцизии заканчиваются или швом с дренажем, или неполным швом; в период от 12 до 24 часов допустима эксцизия с немногими фиксирующими швами или без них. Через 24 часа даже первичная эксцизия без шва является вмешательством, не лишенным опасности, на что указывалось еще во время Первой мировой войны.
