Клинические наблюдения над поздними эксцизиями ран с последующим первичным швом и дренажем на короткое время дали положительные результаты. В этом отношении были интересны и бактериологические данные, согласно которым для суставных обработок в смысле первичной эксцизии при слепых ранениях сроки могут быть удлинены до 48 часов. Этот срок планируется на бактериологических данных, а именно: выпоты в суставы при огнестрельных ранениях к этому сроку обыкновенно или совершенно стерильны, или же содержат очень незначительное число микробов даже тогда, когда выпот выглядит гнойно-серозно-фибринозным.
Французы в этом отношении пошли еще дальше, удлинив срок наложения первичного шва до 60 и 70 часов. Эти поздние сработки применялись при ранениях туловища, мягких частей конечностей, суставов, при осложненных переломах, при ранениях черепа.
Располагающий наибольшим материалом Годье все-таки считает, что оптимальным сроком являются первые 6–8 часов, и в исключительных случаях он допускает максимальный срок в 24 часа. Другие авторы шли дальше и с большим успехом оперировали ранения коленного сустава в сроки от 8 до 32 часов, и далее до 65 часов.
Как мы видели, авторы, оперировавшие в поздние сроки во всех областях и при различных видах ранений, давали более низкий процент смертности, чем при других методах лечения, однако нередко получали тяжелые осложнения в виде нагноений, сепсиса, приводивших зачастую к смерти.
Таким образом, поздние сроки нельзя считать безопасными и их не следует рекомендовать.
После этого делается понятным заключение Рувилуа по поводу поздних швов: попадая в организм, пуля или другие инородные тела, проникающие обыкновенно вместе с ней, вызывают катаклизмы, разрушая ткани и внося громадное число микробов. Последние атакуют свою жертву с все возрастающей силой: в первые 6–8 часов количество их еще не так интенсивно возрастает, но они становятся неисчислимыми уже через 12 часов после ранения.
Сопротивление здоровых тканей сосредоточивается на границе раны. Продолжительность сопротивления колеблется от нескольких часов до 3 суток (72 часа) в зависимости от характера тканей и от того, какие органы затронуты. Эти факты очень подкупают, но нужно смотреть на дело и с другой стороны. Приведенные данные доказывают возможность первичного натяжения после поздних эксцизий, но они не закономерны. Массовые же наблюдения (а мы должны считаться с «массовой хирургией») заставляют нас, особенно после предупреждений, исходящих от тех же авторов, все-таки придерживаться определенных, несколько схематизированных правил, базирующихся на биологических данных. При этом мы должны помнить, что здесь мы имеем дело с явлениями, зависящими от общего иммунобиологического состояния организма, от степени нарушения кровообращения, обусловленного непосредственным повреждением части сосудистой системы или рефлекторным ангиоспазмом, от рода и вирулентности бактерий, от синергизма или антагонизма определенных видов бактерий и, наконец, от иммунитета тканей. Хирургам-практикам уже давно известна различная резистентность тканей. Вопрос о местном или, вернее, тканевом иммунитете особенно интересен с точки зрения концепций, выдвинутых в последнее время в работах Безредки.
Итак, при трактовке вопроса о времени производства первичной обработки и наложения первичного шва с точки зрения массового применения мы должны трактовать вопрос скорее более узко, учитывая и обстановку в смысле асептики, и технику оператора, а также и возможность дальнейшего пребывания раненого в том лечебном учреждении, где производилась операция, для осуществления ежедневного контроля за ним.
Первичная обработка с первичным швом применялась в чрезвычайно разнообразных случаях: ранения черепа и мозга, ранения лица, ранения области рта, ранения грудного отдела и легких, ранения мягких тканей туловища и конечностей, ранения суставов, сложные переломы.
Для ранений каждой из этих областей были выработаны определенные правила поведения и определенные сроки; учитывалась величина раны — малой и большой зоны повреждения — и решался вопрос о пластических операциях до свободной пластики включительно.
Мягкие ткани (покровы, мышцы)
Сложные ранения (ранения конечностей с переломом костей)
Суставы (главным образом коленный сустав)
При больших разрушениях костей первичный шов не рекомендуется
Грудная полость
Экстракция инородных тел предпринималась в периоды до 24 часов; до 62 часов — только в соответствующей обстановке
Череп-мозг
А. Повреждения покровов — первичный шов на общих основаниях возможен до 24 часов без дренажа.
Б. Повреждение костей при целостности твердой мозговой оболочки — до 24 часов первичный шов возможен.
В. При повреждении мозга, главным образом тангенциальном, по миновании острых явлений инсульта.
В пределах 6–18 часов первичный шов возможен.
В пределах 18–24 часов допустим дренаж в покровы.
В более поздние сроки шов противопоказан.
Если попытаться на основании многочисленных отчетов составить ориентировочную схему, то мы будем иметь таблицу, по нашему мнению, слишком расширенных и оптимистических показаний к применению первичного шва.
Отложенные швы советуют накладывать после бактериологического контроля.
Что касается послеоперационного режима, то ежедневный контроль раны необходим до снятия швов, т. е. 8–15 дней, ввиду возможных осложнений, особенно при повышении температуры в ближайшие дни после операции. В послеоперационном периоде в первые дни идет энергично процесс аутостерилизации (полинуклеарный лимфоцитоз и фагоцитоз). В этом периоде наблюдается повышение температуры, которая на 2–3-й день падает. Это повышение не дает повода беспокоиться за течение раны; положительным признаком считается отсутствие явлений интоксикации и болей в ране. Края раны в первые сутки слегка красны и отечны; иногда наблюдается отхождение пузырьков газа. Однако через 18–24 часа все эти явления исчезают. Если же температура держится свыше 3 дней, то может возникнуть вопрос о частичном или полном снятии швов.
Неудачи при первичном шве, как уже было указано выше, обусловлены: 1) стрептококковой инфекцией, 2) недостаточно полной эксцизией и 3) послеоперационной гематомой. Тогда как второе и третье являются иногда техническими ошибками и могут быть предотвращены, первое имеет абсолютное значение.
