пути. Наступающие при этом изменения проявляются в виде: поверхностной гипералгезии (повышенной болезненности без механического раздражения);
— поверхностной гиперестезии (повышенной болезненности при механическом раздражении);
— поверхностного повышенного натяжения кожи в сравнении с симметричными участками;
— чрезмерной реакции кожного дермографизма при прочерчивании по ней.
Поверхностная гипералгезия характеризуется повышенной болезненностью, чувствительностью определенных ограниченных участков кожи без их тактильного раздражения. Эти участки определяются путем опроса пациента.
Поверхностная гиперестезия характеризуется сильным повышением тактильной чувствительности и может быть выявлена несколькими способами: путем легкого проведения по коже тупым концом иголки. На участках кожи с нормальной чувствительностью подобное прикосновение не вызывает неприятных ощущений. В зонах гиперестезии ощущения колющие — острые. Для этой цели может применяться зонд толщиной 3 мм (Bernhardt), расстояние между проводимыми полосами может быть самое различное, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в зависимости от показаний. В зонах гиперестезии может отсутствовать также чувство щекотания (Johannes, Muller);
— путем поднятия кожной складки большим и указательным пальцами и ее сжатия. Больной при этом может ощущать боли давящего, жгучего, режущего, колющего характера, в любом случае ощущения будут весьма неприятными (рис. 121);
Рис. 121. Диагностика методом поднятия кожной складки
болезненные ощущения могут проявиться просто при сдвигании кожи в различных направлениях кончиками пальцев, этим же приемом определяется поверхностное напряжение кожи и ее более плохая смещаемость. Для этого кончики пальцев одной руки помещают на исследуемый участок, а кончики пальцев другой руки — на симметричный и производят смещения кожи, сравнивая ощущения. Нужно учитывать возможность поражения на обеих симметричных участках, хотя это наблюдается реже. Тогда нужно установить "среднее" смещение кожи на рядом расположенных непораженных участках, но делать сопоставления уже сложнее ввиду определенной зависимости смещаемости кожи на различных участках от позы пациента, толщины подкожной жировой клетчатки, толщины и эластичности самой кожи. Путем прочерчивания по коже зондом или ногтем (во избежание повреждения кожи ноготь располагается поперек направления движения (рис. 122) определяется реакция кожного дермографизма.
Рис. 122. Прочерчивание ногтем по коже (реакция кожного дермографизма)
При нормальной реакции на месте прочерчивания появляется бледно-розовая полоса. Ненормальная реакция кожи может выражаться в появлении темно-красной окраски (может свидетельствовать об остром нарушении), расширяющейся в стороны розовым следом на участки, не подвергшиеся прочерчиванию (может свидетельствовать о хроническом заболевании), кровоизлиянии в ткани величиной с булавочную головку (является следствием уменьшения прочности капилляров и готовности организма к патологическим изменениям (Н. К. Кордес с соавт., 1983). Еще одним из видимых изменений на коже могут быть полосы растяжения, появляющиеся при воспалительных процессах в позвоночнике (например, анкилозирующем спондилоартрите). Прочерчивания лучше проводить от теральных участков к медиальным и от периферии к голове.
Изменения в соединительной ткани ощутимы и в некоторых случаях видимы. Изменения могут локализоваться на различной глубине: поверхностно — ближе к подкожному слою, глубоко — ближе к фасциям. Эти изменения не причиняют пациенту болей и выявляют с помощью специальной техники. При этом должно быть тесное взаимодействие с пациентом: врач (массажист) производит по тканям пациента диагностические движения, а пациент сообщает врачу о своих ощущениях. В большинстве случаев механическое раздражение измененных участков в соединительной ткани сопровождается у больного чувством царапания, резания, т. е. весьма неприятными ощущениями, о чем больной сообщает врачу. Однако в 20–30 % случаев пациент не ощущает боли при обнаружении изменений в соединительно-тканном слое, особенно это касается изменений, находящихся справа от позвоночника на уровне грудных сегментов. При поиске изменений важно научиться точно определять границу между нормальной и измененной тканью. Направление перемещения рук при поиске изменений может быть различным. Для этой цели вполне подходят направления, разработанные при проведении как классического, так и сегментарного массажа (см. рис. 161–163). Итак, рассмотрим методы обнаружения изменений в соединительной ткани. Путем визуального осмотра в некоторых случаях (по рельефу тканей) можно определить наличие изменений: на теле видны плоские и лентообразные втяжения и выбухания. Видимые изменения чаще всего свойственны людям с повышенной массой тела. Определяемые тактильно изменения в соединительной ткани могут иметь место как в ее поверхностных (прилежащих к коже), так и в глубоких (прилежащих к фасции) слоях. Поверхностные изменения в соединительной ткани, т. е. в ткани, непосредственно лежащей под кожей, определяются с помощью четырех методов пальпации.
Первый метод (разработан Dicke): верхушки 3-го и 4-го пальцев устанавливают под углом 40–60° к коже (рис. 123) и медленно перемещают вдоль исследуемого участка.
Рис. 123. Метод диагностики по Dicke и метод воздействия на уплотнения в соединительной ткани.
Пальцы не должны оказывать слишком сильного давления, чтобы не проникнуть в глубоко лежащие слои соединительной ткани, прилежащие к фасции. При нормальном состоянии тканей перед пальцами собирается небольшая складка, которая на всем исследуемом участке имеет одинаковую ширину и степень сопротивления. При патологии вместо эластичной складки перед пальцами появляется более широкая полоса, ощущаемая как шероховатость, кожа перед пальцами становится мелко исчерченной в результате образования многочисленных кожных складок (как рябь по воде), направленных поперек линии перемещения пальцев.
Вторым методом определения поверхностных изменений является метод оттягивания кожной складки и прилежащей к ней подкожной клетчатки (см. рис. 121). Этим оцениваются не только субъективные ощущения больного, как, например, режущие, колющие боли, но и степень плотности, жесткости ткани, ее приподнимаемость и смещаемость. Для большей объективизации исследования большой и указательный пальцы, захватив ткани пациента, могут совершать небольшие вращательные движения в разных направлениях (как бы перемалывая ткани). За счет этого удается достаточно точно установить разницу в консистенции тканей на симметричных участках, например на животе (рис. 124). При этом и интенсивность ощущений у больного будет более выражена, и он (больной) сможет более точно указать на разность боли.
Рис. 124. Защипывание кожи на симметричных участках на животе с целью определения разности в субъективных ощущениях у пациента и разности в консистенции тканей
Третий метод, позволяющий определить изменения, является прием "выжимание валиком" (см. рис. 26). При проведении этого приема большие пальцы (как в п. 1) не должны оказывать сильного давления на ткани, чтобы не затронуть глубоко лежащих слоев. При обнаружении изменений ткани ведут себя так, как описано в п. 1. При этом мы отдаем предпочтение этому приему диагностики (а
