не способу, описанному Dicke и метод воздействия на уплотнения в соединительной ткани в п. 1) ввиду того, что, на наш взгляд, "разрешающая" диагностическая эффективность этого приема значительно выше.
Четвертым методом обнаружения изменений является модификация предыдущего приема. В данном случае кожный валик создает каждая рука в отдельности, перемещаясь по симметричным участкам тела, например паравертебрально по спине (рис. 125).
Рис. 125. Диагностика "двумя валиками"
Ценность этого метода заключается в том, что врач одновременно "снимает" информацию с участков, которые в норме не должны различаться, и даже небольшое изменение может быть легко обнаружено. Конечно, собирание кожного валика одной рукой требует определенной тренировки и умения.
Изменения в поверхностных слоях соединительной ткани (в слоях, прилежащих к коже) наблюдаются у детей до пубертатного периода. У взрослых поверхностные изменения встречаются только при некоторых заболеваниях: периферических параличах, хронических полиартритах, шейном и поясничном синдромах с изменениями на конечностях (Н. К. Кордес с соавт., 1983).
Изменения в глубоко расположенных слоях соединительной ткани выражаются в появлении участков уплотнений. Эти уплотнения в соединительной ткани помимо более плотной консистенции (в сравнении с рядом расположенными здоровыми тканями) характеризуются плохой смещаемостью по отношению к фасциям, как бы "приклеиваются". Уплотнения могут быть самой разнообразной формы: округлой, эллипсовидной, лентообразной. Площадь их может варьироваться от нескольких квадратных сантиметров до дециметров. По нашим наблюдениям, приблизительно в 70–80 % случаев при достижении пальцами (пальпация при диагностике) границы уплотнений больной сообщает об изменении субъективных ощущений (от механических раздражений пальцами) в сторону усиления их интенсивности — вплоть до боли. Техника выполнения приемов, при помощи которых производится обнаружение уплотнений, аналогична приемам, описанным при поиске изменений в подкожном слое соединительной ткани, с той лишь разницей, что сила воздействия на ткани возрастает. При диагностике врач (массажист), дойдя пальцами до границы уплотнений (которые в большинстве случаев не видны), встречает перед пальцами ткань более плотной консистенции — как бы препятствие, которое плохо смещается относительно фасции. В отличие от поиска поверхностных изменений пальцы массажиста должны с силой надавливать и проникать в глубь тканей. Угол наклона пальцев при перемещении по поверхности тела должен равняться приблизительно 45° (см. рис. 26 и 123). На наш взгляд, 3-й и 4-й способы обнаружения изменений более эффективны и позволяют обнаружить самые незначительные изменения (см. рис. 26 и 125). В этих способах диагностики границу уплотнений определяют с помощью больших пальцев, с достаточной силой проникающих в глубь тканей (под углом 45°). В то же время шагающие указательные пальцы оценивают степень напряжения соединительной ткани по упругости собирающегося валика. Часто при высокой степени уплотнений валик невозможно собрать.
Сила давления на ткани пальцами (при диагностике) может быть весьма различной для разных лиц. Все зависит от плотности их ткани. Мы рекомендуем производить надавливание с силой, близкой, но не превышающей порога боли для данного человека. У людей с повышенной массой тела и считающих себя здоровыми, мы всегда находим изменения в соединительной ткани. В случае когда уплотнения выражены не четко или слабо, целесообразно производить диагностическое движение валиком каждой рукой в отдельности по симметричным участкам (см. рис. 125). Тогда даже небольшая разница в плотности тканей легко ощутима. При диагностике с помощью приема кожного валика тактильные ощущения врача и субъективные ощущения пациента могут не совпадать. Например, врач может найти уплотнение, механическое раздражение которого не вызывает у больного ответной реакции. И наоборот, больной может ощущать в определенных участках сильную боль, в то время как пальпаторно выявить ничего не удается. По нашим наблюдениям, болезненные участки в соединительной ткани, в которых не удается выявить уплотнения, встречаются реже и площадь их меньше (не более 30 см), чем участки, в которых пальпируются изменения. Последние могут достигать площади 100 см и не иметь гиперестезию. Но чаще всего гиперестезия присутствует. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду склеродермию, отеки, изменения кожи при поражении центральной нервной системы (например, при сирингомиелии, а так же заболеваниях позвоночника). Так, при застарелых остеохондрозах даже при отсутствии в течение длительного времени обострений удается выявить повышенную напряженность в отдельных зонах. Например, при шейном остеохондрозе вся воротниковая зона, или по крайней мере все, что выше остей лопаток, имеет повышенное напряжение в соединительной ткани.
Изменения в мышцах выявляются путем специальной техники пальпации, но изменения в мышечной ткани выявляются труднее, чем в других тканях, вследствие более глубокого ее залегания. Рассмотрим изменения, которые встречаются в мышечной ткани, и способы их обнаружения.
Гиперальгезия мышц характеризуется болью, проявляющейся без механического воздействия на мышцы. Мышцы могут быть болезненны как в состоянии покоя, так и при работе. Чаще всего гипералгезия наблюдается в отдельных участках мышцы. Например, в трапециевидной мышце наиболее уязвимые участки лежат выше ости лопатки. Гиперальгезия выявляется путем опроса больного.
Гиперестезия мышц характеризуется болевыми ощущениями, проявляющимися в результате механического воздействия на мышцы. Техника определения может быть различна в зависимости от местонахождения и глубины залегания мышц. Мышцы, которые можно захватить между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним пальцами с другой, лучше исследовать с помощью щипковых приемов. Врач зажимает участок мышц между пальцами и производит давление. Предварительно лучше определить порог болевой чувствительности пациента. Для этого нужно зажать непораженный участок мышцы между пальцами с силой, при которой пациент начинает ощущать боль, и запомнить усилие. На участках с гиперестезией больной начинает чувствовать боль даже при небольшом нажатии. При диагностике описанным способом для увеличения "разрешающей" способности пальцы могут совершать незначительные вращательные движения. На плоских мышцах — тех, которые невозможно захватить, используют приемы давления кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев. При давлении на ткани для увеличения эффективности диагностики, как и в предыдущем случае, пальцы могут совершать небольшие смещения в различных направлениях на 1–2 см, без проскальзывания по коже. Обследовав один участок мышц, врач перемещает пальцы на следующий на 3–5 см выше (ниже). Пример такого обследования представлен на рис. 126. Здесь врач определяет разницу в ощущениях на симметричных участках мышц-разгибателей позвоночника.
Рис. 126. Исследование гипертензии мышц, а также тонуса мышц путем вертикального давления кончиками 2–4 пальцев
Гипертонус мышц характеризуется повышенным напряжением мышечной ткани и выявляется путем, описанным при поиске гиперестезии мышц. Гипертонус мышц лучше всего определять, сравнивая степень напряжения в симметричных участках. При гипертонусе мышца имеет повышенную жесткость и почти всегда повышенную болезненность. При
