рт. ст. (очень спорное заявление). Но если обнаруживается белок в моче, то АД должно быть менее 125/85 мм рт. ст., но не менее 110/70 мм рт. ст., так как при таком давлении ухудшается прогноз.
Для достижения целевого уровня АД необходимо следующее.
1. Низкосолевая диета — ограничение до 2–3 г в сутки.
2. Комбинириванная антигипертензивная терапия, которая обладает нефропротективным эффектом:
• иАПФ («прилы») или БРА («сартаны»)
• Блокаторы кальциевых каналов, в первую очередь амлодипин и дилтиазем. Амлодипин в этой ипостаси (нефропротектора) — самый доказанный препарат. Если есть непереносимость, то его заменяют лерканидипином (леркамен).
Как вообще происходит нефропротекция? Объясню вкратце, чтобы вы уловили суть. Смотрите на картинку — это клубочек почечного нефрона. У него есть приносящая артериола и выносящая. Понятно, что в приносящую кровь поступает, проходит через клубочек, а из выносящей выходит и идет дальше по кровотоку.
Так вот, при гипертонии тонус приносящей артериолы чуть понижен, а тонус выносящей артериолы чуть повышен, она спазмирована. Итог этого — переполнение почечных клубочков кровью и повышение внутриклубочкового давления. В результате появляется белок в моче (протеинурия), и происходит гибель клубочков. Клубочки замещаются соединительной тканью, которая, соответственно, не выполняет функцию почек. Многие слышали такое понятие, как «сморщенная поч-ка», — это как раз и есть результат гибели многих клубочков и замещение их соединительной тканью. Далее прогрессивно падает основная функция почек — фильтрационная, — что мы видим по показателю СКФ. Как итог, прогрессируют не только гипертония, но и сердечно-сосудистые заболевания в целом.
Так что делают иАПФ, «сартаны» и БКК, чтобы защитить почки? Они расслабляют выносящую артериолу, которая спазмирована, и разгружаются клубочки почек. Тем самым снижается внутрипочечное давление, следовательно, клубочки не гибнут, белок в моче уменьшается. Скажу для справки: если белок выходит с мочой — это неблагоприятный признак!
Какие препараты еще используются при ХБП и гипертонии? Это диуретики: тиазидные (индапамид), если креатинин менее 177 мкмоль/л, и петлевые (в первую очередь торасемид, во вторую — фуросемид), если креатинин крови более 177 мкмоль/л.
Основные принципы лечения.
1. «Прилы» или «сартаны» назначаются с небольших доз, которые постепенно увеличиваются до эффективных.
2. «Прилы» или «сартаны» не назначаются при уровне калия крови более 5,5 ммоль/л., так как эти препараты могут увеличить его, а в сочетании с ХБП вероятность задержки калия увеличивается. Поэтому если принимаются препараты из этой группы, необходимо тщательно контролировать калий крови — раз в 1 месяц. Если через месяц уровень калия составляет менее 5,5 ммоль/л, то продолжайте принимать иАПФ или «сартан» в прежней дозе. Если калий крови более 5,5 ммоль/л, но меньше 6,0 ммоль/л, доза препарата уменьшается в 2 раза, отменяются такие препараты, как верошпирон (спиронолактон), эплеренон (эспиро), если принимали. И продолжаем мониторинг — через 7–14 дней пересдаем калий крови, и если он менее 5,5 ммоль/л, то продолжаем принимать лекарство в уменьшенной дозе. Если более 5,5 ммоль/л или идет дальнейший рост уровня калия, то отменяется «прил» или «сартан» и назначается петлевой диуретик (торасемид, фуросемид) и следует дальнейший мониторинг.
3. Нельзя назначать «прилы» и «сартаны» при СКФ менее 10 мл/мин/1,73 м 2, так как мы можем усугубить это состояние.
4. Перед назначением иАПФ необходимо знать уровень креатинина крови. Если он в норме, то начинаем терапию, а через 1 месяц контролируем креатинин. Если уровень в норме, то продолжаем принимать иАПФ, а если увеличился до 50 % от исходного уровня, но менее 250 мкмоль/л, не переживаем, принимаем препарат в прежней дозе и через 1 месяц контролируем. Если через месяц креатинин нормализуется, продолжаем принимать иАПФ, а если через 1 месяц его уровень составляет более 250 мкмоль/л, но менее 300 мкмоль/л, то заменяем иАПФ (лизиноприл, эналаприл, периндоприл), на иАПФ, но с двойным путем выведения (фозиноприл, трандолаприл), или на «сартан». Через месяц — контроль креатинина. Если он более 300 мкмоль/л, отменяется препарат! Также параллельно необходимо сделать УЗИ почечных артерий, так как рост креатинина может быть связан со стенозом почечных артерий (атеросклероз, врожденные аномалии развития). Это лечится хирургически.
Почему же сразу не начать с «сартана», спросите вы. «Прилы» априори обладают большим нефропротективным действием, чем «сартаны». Поэтому они — препараты первой линии при ХБП и гипертонии.
5. Также для лечения гипертонии при ХБП могут быть использованы бета-блокаторы с вазодилатирующим (расширяющим сосуды) свойством — карведилол, небиволол. Они не только снижают АД, урежают пульс (если есть тахикардия), но и улучшают почечный кровоток, снижают белок в моче. Единственное условие — чтобы не было брадикардии (пульс покоя менее 55 ударов в минуту).
6. Если на фоне всех этих препаратов давление все равно высокое, то добавляется моксонидин, альфа-блокатор (доксазозин).
Привыкание и синдром отмены
«Доктор, а я не привыкну к лекарствам???» Все основные препараты, которые я перечислил, не вызывают привыкание. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание есть к двум. Первый — это метилдопа, который применяется только при гипертонии у беременных. Второй препарат известен абсолютно всем — клофелин. Ну, я надеюсь, что в 21 веке им никто не пользуется. Как я сказал выше, клофелин — препарат под запретом, так как может вызывать очень резкие падения цифр АД и вызывать инсульты! Он действительно вызывал очень выраженное привыкание, и, когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы. Привыкание к клофелину сравнивали даже с наркотической зависимостью! Этот препарат запрещен, а если у кого-то бабушка или дедушка применяет клофелин, надо срочно его менять!
Как часто вообще менять лекарства? Да никак! Если вы принимаете препарат в адекватных дозировках, давление у вас под контролем и нет абсолютных противопоказаний — менять ничего не надо. Какой в этом смысл? Пейте лекарства и контролируйте АД, лабораторные анализы.
Синдром отмены может вызывать единственная группа — это бета-блокаторы. Это говорит об одном: если доктор отменяет пациенту препарат из этой группы, необходимо постепенно уменьшать дозы до полной отмены. Если, конечно, этот препарат убирают не из-за выраженной брадикардии или блокад сердца — тогда можно бросить сразу. А если доктор назначил бета-блокатор, то нельзя день пить, день не пить, два дня пить, один не пить и так далее. Препараты необходимо принимать каждый день! Исключение составляет пропранолол, который используется как таблетка скорой помощи при тахикардии. Это препарат короткого действия, и синдром отмены он не вызывает.
Также достаточно часто получаю сообщения: «Доктор, я пила препарат Х, и он перестал держать давление. Я, наверное, к нему привыкла?» Нет! Лекарство перестает должным образом работать не из-за того, что человек к
