нему привык, а из-за того, что гипертония прогрессирует. Подробнее о том, почему не снижается давление, я писал ранее.
Выбор препарата от гипертонии в зависимости от клинической ситуации
Назначение того или иного препарата осуществляет врач на приеме на основании анамнеза, объективных данных и данных лабораторных и диагностических методов обследования. Но в этой главе я приведу конкретные клинические примеры, при которых предпочтительно назначение той или иной группы препаратов от гипертонии.
• Гипертрофия миокарда — «сартаны», блокаторы кальциевых каналов, диуретик (индапамид). Данные группы препаратов доказанно уменьшают гипертрофию миокарда, вызывают ее регресс.
• Бессимптомный атеросклероз. К примеру, у вас гипертония, и на УЗИ сосудов шеи нашли атеросклеротические бляшки. В таком случае применяются иАПФ или «сартан» + блокатор кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин).
• Нарушение функции почек (а также белок в моче) — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов. По нефропретекцию было подробно рассказано ранее.
• Инфаркт миокарда — иАПФ или «сартаны», бета-блокаторы, БКК.
• Стенокардия («грудная жаба») — иАПФ, бета-блокаторы, БКК.
• Хроническая сердечная недостаточность — диуретик, бета-блокаторы, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).
• Фибрилляция предсердий — бета-блокаторы или верапамил, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).
• Пожилой возраст — диуретик (желательно индапамид), БКК (амлодипин, лерканидипин), бета-блокатор.
• Ожирение и/или сахарный диабет — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов.
• Беременность — метилдопа, бета-блокаторы, БКК. Подробнее на эту тему — в главе «Гипертония у беременных».
• Инсульт — БКК + иАПФ или «сартан».
• Хроническая болезнь почек — иАПФ или «сартаны», БКК, бета-блокатор.
Вопрос. Что выбрать: оригинальный препарат или дженерик? Импортный или отечественный?
Ответ. Как я уже писал, дженерик — это копия этого оригинального препарата, и порой не самая точная, мягко говоря. В отличие от оригинала, который проходит сотню исследований, прежде чем его одобрят и он попадет в продажу, дженерик проходит исследования по минимуму. И здесь остается надеяться только на совесть производителя. Скажу так: есть хорошие дженерики, есть плохие. Я достаточно удачно работаю с хорошими дженериками, но если есть возможность покупать оригинальные препараты, то это хорошо. Отечественные препараты я чаще не рекомендую.
«Я молодой человек, у меня началась гипертония! Что выбрать?»
Подобные сообщения я получаю если не каждый день, то через день точно! Когда молодые люди (до 30–40 лет) впервые столкнулись с этой проблемой и не знают, какое из большого многообразия лекарств лучше им подойдет. Понятно, что надо очень сконцентрировать фокус своего внимания не только на лекарствах, но и на немедикаментозных методах.
Если вы молодой человек и АД повышается максимум до 159/99 мм рт. ст., то хватит одного препарата, который будет достаточно мягко работать и постепенно снижать и контролировать давление.
В этой ситуации важно начинать с небольших доз. Наблюдайте за артериальным давлением, и, если оно в норме, доза подходит, а если остается повышенным, не переживайте, препарат накапливается 3–4 недели. Если давление становится низким, меньше 110/70 мм рт. ст., то доза уменьшается.
С таких препаратов, как кандесартан, азилсартан, телмисартан, в подобной ситуации, когда АД до 159/99 мм рт. ст., я бы, наверное, не стартовал, т. к. они могут резко снизить давление у человека с небольшим повышением, но не исключаю!
Если вы молодой человек, и АД повышается максимум до 159/99 мм рт. ст., но у вас ожирение, то я бы добавил к предыдущим рекомендациям диуретик.
Если вы молодой человек, но давление повышается до значений свыше 160/100 мм рт. ст., вы должны понимать, что такую гипертонию ВСЕГДА лечат комбинациями! Я практически ежедневно слышу: «Доктор, у меня АД 180–190/100 мм рт. ст., мне назначили эналаприл (лозартан)». Это в корне неправильный подход! Должна быть комбинация препаратов или 2–3 препарата в одной таблетке. Но лучше использовать фиксированные комбинации, то есть второй вариант. Почему? По эффективности разницы нет, но есть огромная разница в приверженности к терапии. Как я уже писал, проще выпить 1 таблетку, а не 2–3 в течение дня. Человеческий фактор — можно просто забыть!
Гипертония у пожилых
Многие люди считают, что если человек пожилой (старше 80–85 лет), то, соответственно, не стоит ему лечить гипертонию. Это в корне неверно! По данным многих рандомизированных исследований, эта позиция опровергнута. Совсем недавно были опубликованы результаты исследования, для которого отобрали людей в возрасте 65–85 лет, разделили их на 2 группы. Одной группе снижали систолическое АД менее 130, но более 120 мм рт. ст., а другой группе — от 130 до 140 мм рт. ст. Наблюдали несколько лет. Число инсультов и инфарктов в первой группе было гораздо меньше, даже у лиц в возрасте 85 лет.
Если у человека имеется хроническая болезнь почек, как указано в таблице на стр. 17–18, АД 140/90 мм рт. ст. допускается. Самое главное — помнить, что с возрастом у человека повышается жесткость сосудистой стенки, и резкие перепады давления крайне негативно влияют как на самочувствие, так и на кровоснабжение внутренних органов — головного мозга, сердца, почек. Поэтому важно снижать артериальное давление плавно, начиная с небольших доз препаратов.
Какие препараты должны использоваться? В принципе, могут использоваться все, но в списке ниже вы найдете препараты первой линии.
Индапамид. Он не только контролирует АД, но и значительно снижает у пожилых людей риск инфарктов, инсультов и общей сердечно-сосудистой смертности.
Антагонисты кальциевых каналов уменьшают жесткость сосудистой стенки. Кстати, очень часто получаю вопросы о том, какой препарат выбрать для пожилого пациента с большим разбросом между систолическим и диастолическим давлением — к примеру, 140/50, 150/70, 160/80 и так далее. Такая большая разница увеличивает риск инсульта. В данном случае отлично подходит комбинация амлодипин + индапамид. Есть и фиксированная комбинация.
«Сартаны», особенно такие мягкие, как лозартан и валсартан.
Бета-блокаторы снижают риск фатальной сердечно-сосудистой катастрофы, частоту госпитализаций.
Если говорить о бета-блокаторах, всегда надо начинать с небольшой дозы. Я долгое время работал в Госпитале ветеранов войн и хочу сказать, что у пациентов 85+ достаточно часто на фоне небольшой дозы развивалась брадикардия. Поэтому если вы принимаете бисопролол или небиволол, контролируйте пульс в течение дня. Если молодому человеку можно сразу назначить и бо́льшую как старт, то у пожилых людей более замедленный метаболизм, и такая доза на старте может вызвать и блокаду, и слабость синусового узла.
Чем не лечат гипертонию
Препараты, которые вызывают боль! Но не у пациентов, а у меня, когда я вижу их в назначении при лечении гипертонии. Как-то я писал пост на тему «Лишние назначения при гипертонии». Прошло почти
