моего поля зрения, а летом он мне пишет, присылает фотографии, и я его не узнаю. Он похудел на 60 кг! Как он рассказывал, только на диете. И говорит: «Доктор, а что мне пить? У меня на минимальной дозе одного препарата АД ниже 110/70 мм рт. ст.!» Отменили затем все лекарства, и давление стало 110–120/80 мм рт. ст. Вот так вот!
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
СОАС — это мощнейший фактор, который способствует не только прогрессированию гипертонии, но и ее появлению. Данной проблемой занимается сомнолог, но в первую очередь сам человек должен похудеть, бросить курить, показаться ЛОРу. Если это не помогает, то выход по сути один — СИПАП-терапия, при которой человек спит в маске, подключенной к специальному аппарату. Когда у него останавливается дыхание, аппарат запускается. На фоне СИПАП-терапии прогноз пациента колоссально улучшается. В первую очередь человек высыпается и не встает после сна уставшим. У него нормализуются цифры АД, снижается риск инфарктов, инсультов, ХСН. Пациенту легче контролировать свой вес, липиды и глюкозу крови.
Также не забываем про обычный здоровый сон! Даже если у вас нет СОАС. Человек в норме должен спать по 7–9 часов в сутки. Если он хронически недосыпает, работает в ночную смену, то это может негативно влиять на артериальное давление, да и на сердечно-сосудистую систему в целом. Чудо-таблетки или чудо-витамина, которые помогут организму от недосыпов, нет! Надо просто спать. Можно ли спать днем? Если дневной сон не нарушает ночной и не превышает 30–40 минут, то можно. А если вы днем поспали, а потом до 2 часов ночи уснуть не можете (как я), лучше дневной сон исключить!
Замена препаратов в аптеке.
Я не буду винить какую-то одну сторону. Очень часто и сами пациенты, вместо того чтобы пойти к врачу, идут в аптеку и говорят: «Дайте что-нибудь от давления». Но бывает и обратная ситуация, когда пациент от врача идет со списком препаратов, а фармацевты или кассиры-консультанты в аптеке заменяют их на другие или на лекарства с меньшей стоимостью. К примеру, на эналаприл или индапамид за 15 руб-лей. Поэтому строго соблюдайте указания лечащего врача.
Не накопились!
На подбор препаратов для лечения гипертонии чаще всего уходит от 1 до 3 месяцев. Это не значит, что доктор не разбирается в лечении и нужно срочно искать другого, «более компетентного». До тех пор, пока в рутинную медицинскую практику не внедрен генетический анализ, врач не может спрогнозировать, насколько эффективным для конкретного пациента окажется назначенное лечение. Поэтому не переживайте. Препараты должны накопиться в организме, чтобы они работали в полной мере. И не надо каждые 3 дня менять дозы и сами препараты — это неверно.
Неисправный тонометр.
Как бы ни было банально, но такая ситуация — не редкость. Поэтому, если есть возможность проверить правильность работы тонометра, откалибровать его в магазине медицинской техники или сервисном центре — сделайте это. Рекомендуют это делать 1 раз в год, даже если вам кажется, что аппарат исправен.
Рефрактерная гипертония
Резистентная (рефрактерная, злокачественная) гипертония — это такая гипертония, при которой назначение 3 и более препаратов в адекватных дозах, в том числе и диуретика, не приводит к целевым значениям АД. Но на практике с истинной резистентной гипертонией не так часто приходится встречаться, по статистике в 5–10 % случаев. Причины плохого контроля цифр артериального давления в остальных 90–95 % случаев указаны в предыдущей главе. То есть человек плохо спит, злоупотребляет натрием, курит, плохо привержен к терапии, не соблюдает рекомендации врача, имеет проблемы с лишнем весом, совершает ошибки в измерении АД (или аппарат «врет»), ведет офисный образ жизни (дом-работа-дом) и так далее.
Причины истинной резистентной гипертонии — это органические заболевания или их прогрессирование.
• Заболевания почек (к примеру, гломерулонефрит) с развитием хронической почечной недостаточности. И чем выраженнее ХПН, тем сложнее корригируется АД.
• Заболевания сосудов почек, к примеру, атеросклероз почечных артерий. Несколько раз была в практике такая ситуация, когда человек получал огромное количество препаратов на максимальных дозах, а у него АД 180–200/140 мм рт. ст. По данным УЗИ сосудов почек выявлялось атеросклеротическое поражение почек, и после оперативного лечения давление снижалось до 120/80 мм рт. ст. без лекарств.
• Заболевания эндокринных органов (в первую очередь надпочечников), гиперальдостеронизм. Для выявления исследуется альдостерон-рениновое соотношение (должно быть повышено при патологии), проводится КТ надпочечников. Также по анализу крови в 40 % случаев может быть низкий уровень калия. Для диагностирования феохромоцитомы сдается метанефрин мочи, проводятся КТ и сцинтиграфия надпочечников.
• Синдром ночного апноэ сна описывал подробно в предыдущей главе. Скажу так: прежде чем искать возможные причины в эндокринных органах, побеседуйте с вашими сожителями — а не останавливается у вас дыхание во сне? Часто ли вы ночью бегаете в туалет по-маленькому? А не просыпаетесь ли вы с мокрой подушкой? Встаете ли вы утром после сна уставшим, будто и не спали? Все это может говорить об апноэ сна! Как я писал ранее, наиболее точная диагностика — полисомнография.
Гипертония и хроническая болезнь почек (ХБП)
ХБП и гипертония — это два состояния, которые неразрывно связаны между собой. Здесь можно рассматривать ситуацию с двух сторон. Во-первых, гипертоническая болезнь сама по себе вызывает ХБП и способствует ее прогрессированию. А если есть и гипертония, и диабет, то этот процесс ускоряется максимально. Во-вторых, когда у человека не было гипертонии, но было заболевание, которое привело к повреждению почек и развитию ХБП, то впоследствии возникает гипертония. Как правило, вторичная, нефрогенная гипертония, которая зачастую характеризуется рефрактерностью, то есть слабо поддается терапии даже большим количеством лекарств. Наиболее часто встречается первый сценарий, когда человек ходит с высоким АД (>140/90 мм рт. ст.), его не чувствует, так как привык, и терапию не получает. Но эта гипертония повреждает почки (гибнут нефроны, появляется белок в моче), за счет чего прогрессирует гипертония и ухудшается сердечно-сосудистый прогноз пациента. Поэтому самая главная и фундаментальная цель в лечении гипертонии — защитить почки!
Диагноз ХБП ставят по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
СКФ >90 мл/мин/1,73 м 2 — норма
СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м 2 — легкое снижение почечной функции
СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м 2 — умеренное снижение почечной функции
СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м 2 — тяжелое снижение почечной функции
СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м 2 — терминальное снижение почечной функции (показан диализ)
В самом начале я представил таблицу, каким должно быть артериальное давление. В графе с ХБП, по последним рекомендациям, целевое значение АД должно быть менее 140/90 мм
