не прибегая к вскрытию на регулярной основе. Визуализация – это очень мощное средство, и оно непрерывно совершенствуется. Компьютерная томография, МРТ, артериография с контрастным веществом уже успешно применяются в нескольких институтах в Швейцарии, в Лозанне. Их примеру уже последовали и некоторые крупные французские центры. Но так дела обстоят далеко не во всех институтах судебной медицины: препятствием тому всякий раз служит уже упоминавшаяся высокая стоимость такого оборудования и стойкое убеждение, что единственная возможность добиться правды – это исключительно вскрытие.
Виртуальная аутопсия только начинает распространяться. Но она будет все чаще применяться, потому что качество наблюдений и их надежность при таком типе исследований достаточно высоки. И у виртуальной аутопсии есть еще одно неоспоримое преимущество – всегда можно вернуться на шаг назад, что исключено при классическом анатомическом вскрытии. Новейшие достижения медицинской визуализации дают возможность переделать любое исследование и практически бесконечно проверять его правильность. К тому же она не мешает точечным взятиям образцов, и вообще в любой момент можно перейти к полному вскрытию.
Так что визуализация, с какой стороны ни посмотри, – это более комфортные условия труда для судмедэкспертов, достоверные результаты для правосудия и покой для усопших, которых наконец-то перестанут мучать после смерти. Виртуальная аутопсия подает большие надежды.
Приложения
Приложение 1: Covid-19 и показ тел родственникам: ситуация на момент завершения первого карантина
Дата анализа: 14 мая 2020 года.
В погребальной практике обращение с телами умерших, ритуальные обряды, способы сохранения и захоронения тел тесно взаимосвязаны. Следует отметить, что для надлежащего понимания этих документов трудно отделить обращение с телами умерших от других погребальных ритуалов.
1. Ситуация во Франции
Во Франции введение чрезвычайного санитарного положения[38] изменило обычный ход погребальных мероприятий (обмывание и одевание покойника, способы сохранения тела, показ тела перед положением в гроб, сроки погребения, кремация и др.) в соответствии с рекомендациями Высшего совета общественного здравоохранения (HCSP).
В первой инструкции от 18 февраля 2020 года Высший совет общественного здравоохранения сообщал следующее: «Необходимо исходить из принципа, что риск заражения от умершего пациента ничем не отличается от риска заражения от живого пациента. […] Любое тело потенциально несет в себе угрозу заражения». Также говорилось о том, что обмывание тела можно производить исключительно в той палате, в которой оно находилось во время госпитализации, затем тело необходимо упаковать в герметично закрываемый чехол и отправить в морг с запретом вскрытия чехла перед положением в простой гроб.
Такое решение было логичным, так как речь шла о новом, плохо изученном инфекционном заболевании. Далее вступала в действие рекомендация Высшего совета общественного здравоохранения от 2009 года. С другой стороны, при некоторых инфекционных патологиях доказано наличие инфекции в теле и после смерти (бешенство, активный туберкулез, который не лечат вообще или лечат в течение менее чем одного месяца, и т. д.).
За этим решением незамедлительно последовал запрет на обмывание и одевание покойника, а также на действия в рамках танатопрактики (сохранение тела различными способами). Повсеместное требование скорейшего погребения. Фактически показ тел родственникам становился невозможным.
В то же время эти запреты быстро встретили сопротивление со стороны медработников. 23 марта 2020 года в бюллетене CCNE (Национальный консультативный комитет по этическим вопросам в области естественных и медицинских наук) говорилось о проблемах, связанных с немедленным погребением, упоминался фактор реального риска осложненной скорби. Далее следовало следующее сообщение: «Информация об этой исключительной мере должна распространяться по официальным каналам. Было бы целесообразным убедиться в необходимости такой меры в свете тех представлений, которые у нас есть об этом способе инфицирования (главным образом воздушно-капельным путем)». Предлагалось альтернативное решение:
«По просьбе родственников можно рассмотреть возможность фотографирования усопшего и последующей передачи снимков в случае поступления соответствующего запроса и при условии согласия психиатра или психолога».
Постановление № 2020-293 от 23 марта 2020 года, предписывающее общие необходимые меры для противодействия распространению коронавируса в условиях чрезвычайного санитарного положения, не вносило никакой ясности относительно действий в сфере погребальных услуг.
Во второй инструкции от 24 марта 2020 года Высший совет общественного здравоохранения изменял свою первоначальную позицию, полагая, что «инфицированых SARS-CoV-2 не требуется погребать как можно скорее». В своей преамбуле Высший совет общественного здравоохранения упоминает, что «при обращении с телами умерших следует строго соблюдать санитарные правила и меры физического дистанцирования, а также соблюдать социокультурные правила, касающиеся тела умершего человека. В частности, речь идет об обмывании и одевании тела теми людьми, которых выбрали родственники покойного. Также следует позаботиться о возможности видеть лицо умершего перед окончательным закрытием гроба».
Тем самым отменялась предшествующая инструкция и декларировалась возможность для близких видеть лицо покойного в больничной палате, морге или зале траурных церемоний (разумеется, при соблюдении барьерных мер предосторожности). Сохранялся запрет для действий в рамках танатопрактики, но было возможно ритуальное обмывание и одевание умершего максимум двумя людьми при условии соблюдения защитных мер и «с согласия медицинских работников или санитаров морга». Такое уточнение не могло не вызывать недоумение медперсонала.
Среди оснований для подобного изменения была ссылка на экспериментальное исследование[39] о выживаемости вируса при контакте с различными поверхностями. Тем не менее в обзорах научной литературы не упоминалось ни о каких исследованиях, говоривших о возможном инфицировании от трупа, как это было выявлено, например, в проведенном в 1993 году исследовании применительно к вирусу VIH[40].
Такой поворот событий вызвал сильное беспокойство в агентствах ритуальных услуг и больничных моргах. В итоге одни центры соблюдали строжайшие меры безопасности, а другие разрешали проводить церемонии прощания.
1 апреля 2020 года по этому поводу правительство занимает определенную позицию (постановление № 2020-384 от этого же числа). Запрещалось обмывание и одевание тел, умерших от подтвержденного или предполагаемого Covid-19, требовалось их поспешное погребение. Более того, постановление запрещало любые действия, направленные на сохранение тел всех умерших, независимо от того, были ли они инфицированы коронавирусом или нет. Такие меры имели временный характер – они действовали до 30 апреля 2020 года.
На это постановление CCNE отреагировал 17 апреля 2020 года и напомнил, что оно «идет вразрез с провозглашаемыми этическими принципами…», что «разделение на живых и мертвых является культурной кодификацией, которая участвует в организации совместной жизни. […] Отсутствие погребальных ритуалов (в том числе ограничение для родственников доступа к телу умершего) усугубляет боль утраты и лишает людей базовых личных этапов, которые могли бы им помочь преодолеть боль от расставания с близкими. В течение этого периода всё, что могло бы способствовать формированию долгой
