Величина ран была также поразительна. На перевязочных пунктах можно было видеть раненых в буквальном смысле со снесенными участками грудной клетки, с вырванными покровами живота, с развороченными бедрами и поясницами. Это были раненые с обширной, дотоле невиданной зоной повреждения. Осмотр полей битвы с неубранными ранеными и после их уборки производил тягостное впечатление силой поражения.
Все это разрушало представление о значении индивидуального пакета, об асептической повязке.
У всех быстро сознание откочевало от окклюзионной повязки к обширному активному вмешательству — сначала к механической очистке, вскрытию каналов, расщеплению гематом, к воронкообразному тампонированию и дренажу. Но и этого оказалось мало: газовые инфекции росли, нагноения были часты, наряду с асептикой, потерпевшей также крах, выступают антисептические мероприятия, но они, за исключением метода Карреля, оказывались малоэффективными. Это ведет к требованию эксцизии и, возможно, настойчивому удалению снарядов при слепых ранениях. В этом отношении даже были примеры слишком большой активности. Один германский хирург Гаррэ (Garre) давал совет пальцем нащупывать инородные тела, предпочитая опасность дополнительной травмы и возможность вторичной манипуляционной инфекции опасности первичной инфекции, в наличии которой не было сомнения, а была глубокая уверенность. По-видимому, мысль этого хирурга работала так. Вопрос о первичной эксцизии привлекает все большее и большее число хирургов, и, наконец, после оформления этого взгляда создастся новая система обработки ран, более активная, которую Шапю характеризует термином «epluchage».
Эта система в свою очередь поставила ряд биологических вопросов.
1. Об инфицировании ран вообще и, в частности, раневых ходов.
2. О быстроте развития инфекции ран.
3. О зонах повреждения канала огнестрельных ранений, об исследовании соседних с полостью раны участков.
4. О глубине и территории эксцизии.
5. О применении промывания ран до и после эксцизии.
6. О сроках очистки ран.
7. О вторичном шве при наступлении стерильности ран.
Данные по всем этим вопросам, как будет дальше изложено, оказались нужными и для обоснования учения о первичном шве.
В отношении очистки ран в период эксцизии создал своего рода эпоху метод Карреля, и французская хирургия удержала этот метод до конца Первой мировой войны, сделав отступление в пользу первичного шва в третий период войны, чтобы возвратиться к нему в последней фазе войны, когда начался период маневренных боев.
1. По первому вопросу были произведены хорошо всем известные исследования ряда авторов. В этом отношении из многочисленных данных различных авторов наиболее точны и демонстративны данные Шукевича, Левена, Поликара, Фелина, Мердведеля. В громадном числе случаев названные авторы, признанные авторитетными, находили возбудителей нагноения: они отсутствовали лишь в ничтожном проценте случаев. Во время войны эти исследования обогатились изучением анаэробных бактерий в отношении их родов, семейств и их патогенности. Исследования велись в различных странах. К сожалению, в течение войны не были найдены способы быстрой ориентировочной диагностики в отношении возбудителей анаэробной инфекции. Но громадным достижением нужно признать прочно установленную классификацию их и их характеристику в отношении клинической картины, характерной для каждой группы анаэробных бактерий — Вас. perfringens, Вас. oedematicus, Вас. oedema malignum и Вас. hystoliticus и для анаэробного стрептококка. Не был также изучен метод иммунизации анатоксинами. Установлена частота находок бактерий тетануса и вульгарных возбудителей нагноения, а также изучены явления синергизма анаэробов и аэробов.
Но этого для мероприятий первичной эксцизии было мало: был поднят вопрос о локализации возбудителей инфекции в различных отрезках огнестрельных каналов. Он очень жизненный: когда встал вопрос об эксцизии, то тотчас же возник ряд детальных вопросов: если рана была невелика, то затруднений эксцизия не представляла; если огнестрельный канал был небольшого протяжения, то вопрос решался тоже просто; если же канал имел большое протяжение, например, с диаметральным расположением через бедро или продольное вдоль бедра, то здесь предстоящая операционная травма по иссечении канала могла вызвать ряд затруднений; или ранение было слепое с неизвестным протяжением канала. Даже рентгеновское исследование не всегда могло дать точное представление о длине канала; канал мог быть извилистым. Наконец, самое важное — пулевой канал проходил по соседству с нервно-сосудистым пучком.
Рассмотрим в этом отношении: 1) слепые ранения пулевые, 2) слепые ранения осколками гранат, 3) сквозные ранения пулевые, 4) сквозные ранения гранатными осколками.
При слепых пулевых ранениях при бактериологическом исследовании оказалось, что пулевой канал по всему протяжению равномерно инфицируется только как исключение. Обычно имеется более засеянный микробами участок около входного отверстия и гнездо бактерий в непосредственной близости около инородного тела. Середина канала в большинстве случаев мало инфицирована. При этом в смысле нагноения наблюдают: очаги развившейся инфекции у входного канала — чаще всего, на втором месте стоят абсцессы около инородного тела, ранние и поздние. Иногда же инородное тело не дает абсцесса, обрастая грануляционной тканью и являясь очагом дремлющей инфекции. На третьем месте стоят абсцессы в середине протяжения пулевого канала.
При ранении осколками гранат обсеменение бактериями охватывает весь канал и бывает всего сильнее выражено, а сама флора разнообразнее, чем это наблюдается при ружейных пулях.
Среднее место занимают ранения шрапнельными пулями. Здесь идет речь об областях тела, не содержащих обычно бактерий, как это имеет место в желудочно-кишечном тракте, в области легких, придаточных полостях черепа и лицевого скелета.
2. К этому вопросу примыкает непосредственно и второй вопрос — о быстроте развития инфекции. Фридрих на основании своих исследований ставил определенные сроки, в точение которых развиваются общие явления инфекции. Это 7–8 часов. Эти сроки рассматривались как сроки латентной инфекции, инкубационный срок. Но и в опытах были колебания в ту или другую сторону.
Клинические и бактериологические параллели в этом отношении дали еще более широкие границы диапазона. Наряду с ранними проявлениями инфекции в течение 5–7 часов в виде ясно развившихся флегмон при заражении стафилококками и стрептококками и развития анаэробной инфекции в виде бронзовых окрасок и отеков с явным наличием газов, наблюдались и случаи более длительных сроков, в которые выступала картина развивающейся инфекции, иногда к концу вторых суток. Клинические наблюдения, а их было много миллионов, дают в этом отношении исключительно ценный материал, основанный на больших цифрах. Эти колебания всякий раз зависят от многих причин.
В общем за время войны в этом отношении наблюдения вылились в следующую формулировку: сроки развития инфекции и длительность инкубационного периода очень различны. Сроки, указанные Фридрихом, хотя и дали для клинического мышления важные теоретические основы, но они не могут быть признаны как абсолютные для клинической практики. Инкубационные периоды у людей не только в мирное, но и в военное время подвержены значительным колебаниям. Быстрота развития инфекции в военной патологии зависит от рода, качества бактерий, термических и химических вредностей, а также и специфического действия токсинов определенных видов бактерий. Конечно, при этом играет и важнейшую роль характер раны; ее размеры, глубина, степень и род повреждения прилежащих тканей, нарушение циркуляции крови, также механическое нарушение покоя раны при неумелой первой помощи, общее состояние больного и характер оказанной первой помощи. В отношении значения общего состояния больного на развитие инфекции (желая избавить себя от подозрения в трафаретности) я позволю себе привести указание на очень оригинальный, но прошедший как-то незаметно для последующих поколений доклад на Международном хирургическом съезде, бывшем в 1898 г. в Москве, о влиянии шока на инфекцию. В этом докладе сообщались результаты опытов над развитием инфекции в условиях создания шоковых состояний. Шоковые состояния вызывались без нанесения добавочных травм или кровопусканий: это было главным образом воздействие на органы чувств и анализаторы.
