Последнее предложение созвало новое течение. С введением этой системы, если ее последовательно проводить, нужно было бы менять коренным образом систему эвакуации. Сейчас я не буду останавливаться на этом, а вернусь к нему позднее. Возьмем факт более примитивного порядка — смену повязок. Всем известно, какие конфликты возникли по этому вопросу в связи с распоряжением во французской армии об ограничении смен повязок.
Не меньше вопросов возникало и на мелких точках военно-полевой хирургической организации по вопросу об оперативных вмешательствах и срочности эвакуации. Однако, несмотря на все перечисленные факты большего или меньшего масштаба, для санитарной службы остаются основными следующие вопросы:
1. Основные функции военно-санитарной и военно-полевой хирургии: профилактика и лечение раненых, эвакуация и восстановление боеспособности их;
2. Четкость организации обеспечивает направление и преемственность работы на различных этапах и дает руководящие установки работникам с учетом тех обстоятельств, возможность и вероятность которых могут быть предусмотрены на основе опыта прошлого с соответствующими поправками на будущее. Это приобретает особо важное значение в организации хирургической помощи в войсковом районе, объем и характер которой во многом будет зависеть от боевых условий, местности, системы эвакуации (моторизованный или конный транспорт), размера санитарных потерь и пр. Достаточно посмотреть на отчеты о работе в различные периоды главных перевязочных пунктов и полевых лазаретов войскового района, и вы сейчас же увидите (по заголовкам и далее по отчетным цифрам) громадную разницу в числе проходящих бойцов, в качестве подачи помощи в этих учреждениях и, мало того, в самих функциях их. На этом последнем пункте и следует фиксировать все наше внимание особенно сегодня, потому что этот вопрос касается самого существа — функции подачи помощи в войсковом районе, и именно помощи врачебной, активной помощи, качество и объем которой решают в полном и ответственном смысле судьбу раненого.
Через организацию этой деятельности преломляются в решающем смысле четыре указанных выше функции: профилактика, лечение, эвакуация и реконвалесценция. Войсковой район участвует в жизненном претворении этих функции рядом процессов: во-первых, путем профилактики, которая мыслится в основном в форме защиты раны, которую мы признаем первично инфицированной, от вторичной и третичной инфекции, во-вторых, предохранением раненого от кровопотерь; в-третьих, подачей своевременной помощи при указанных опасностях, в-четвертых, фиксацией переломов, так как нефиксированные переломы вносят дальнейшую травму и кровотечение; в-пятых, рациональным подготовлением раненого к длительной транспортировке, в-шестых, срочным производством операции неотложного типа, куда, помимо борьбы с кровотечением, относятся ранения полостей живота, легких, черепа.
К лечению наравне с активными хирургическими процессами, только что перечисленными, относится ближайший после операционный период. Неправильно проведенный послеоперационный период сводит к нулю результаты первичного вмешательства при ранениях живота, легких, черепа и при первичной обработке ран.
По этому вопросу необходимо внести ясность. Какие современные установки мы имеем в теории и практике хирургической дисциплины?
1. Хотя всякая случайная рана, в том числе и огнестрельная, первично инфицирована, однако на основании опыта прошлой войны и послеоперационного периода в мирное время доказано, что первичная обработка раны является идеальным средством в борьбе с дальнейшей инфекцией.
2. Все полостные ранения, патологические перфорации в области живота с попаданием инфицирующего содержимого из просвета желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и желчных выводящих протоков, а равно и ограниченные воспалительные очаги, как аппендицит, требуют раннего вмешательства, и чем раньше оно производится, тем лучше получается результат.
3. Ранение полости черепа при отсутствии тяжелого инсульта подлежит оперативному вмешательству, и чем оно скорее произведено, тем лучше будут результаты; в этих случаях, как и в отношении полости живота, допустимо наложение первичного шва.
4. В отношении легких при наличии гемоторакса умеренной степени требуется только покой; при угрожающих явлениях со смещением сердца в сторону неповрежденного легкого — извлечение из плевральной полости 200–300 сантиметров кубических излившейся крови; при продолжающемся кровотечении — торакотомия и манипуляция на самом легком в смысле наложения швов и пневмопексии; при открытых пневмотораксах — возможно раннее закрытие швом, при одновременном ранении легкого — обработка последнего и пневмопексия; при клапанном пневмотораксе — перманентное освобождение от воздуха полости плевры.
Возможно ли все эти показания выполнить при условиях фронтовой обстановки? На это нужно ответить положительно, но с определенной оговоркой по вопросу об эвакуации.
Залогом успеха является ранняя доставка раненых в лечебные учреждения.
При перечисленных операциях необходим покой и врачебное наблюдение: в одних случаях покой необходим по природе течения патологического процесса, в других — покой в смысле транспорта может быть и не так необходим, но неизбежно нужен регулярный ежедневный контроль. Это замечание вообще относится ко всем первично обработанным ранам, так как несоблюдение этого правила привело на фронтах, где оно не применялось, только к отрицательным результатам и тяжелейшим, с трагическим концом, осложнениям.
Обстановка боя — напряженность его — предопределяет и различную напряженность работы в лечебных учреждениях войскового района и, следовательно, характер и объем работы их, а также пространственные отношения между батальонным, полковым и дивизионным пунктами. Для иллюстрации я приведу следующие цифры возможных потерь ранеными в дивизии, взятые из доклада на международном совещании. При 4-дневном бое они таковы: 1-й день — 600–800 человек, 2-й день— 600, 3-й день — 400–200, 4-й день — 200. Легко представить себе, как это может отразиться на сроках доставки раненых, и как это скажется в отношении нагрузки медицинского состава, особенно если принять во внимание, что около 30 % раненых требует более серьезного вмешательства. Возможно, что в таких случаях могут потребоваться средства усиления. Иное дело, конечно, если речь идет о длительной позиционной войне. Здесь для работы учреждений войскового района создаются более благоприятные условия.
Однако необходимо указать, что в ряде важнейших армий в прошлую войну для дивизионного района подчеркнуто была взята установка на эвакуацию: так, во французской армии дивизионные учреждения не несли лечебной функции, ее выполняли корпусные организации, в германской армии — полевые лазареты, приданные дивизиям, являлись лечебными учреждениями, а учреждения, несущие функцию ДПМ, не несли функций лазаретов, т. е. стационирования раненых и больных. Но различные условия боевой обстановки на фронте в прошлую войну, как, например, длительные позиционные периоды, меняли указанные функции, и часто дивизионные перевязочные отряды развивали деятельность лазаретов. Так, в официальном отчете французской санитарной службы говорится, что усиленная деятельность дивизионных учреждений при позиционной войне развивалась в таких размерах, что она осуждала корпусные учреждения на бездеятельность. Однако продолжалось только в определенные периоды и потребовало пересмотра расположения и устройства помещений этих учреждений особого типа, именно блиндажного и подземного расположения.
