тщательно следили за знаками отличия. Такие медикаменты называются иммуносупрессивными, то есть подавляющими иммунную систему.
Максимально долгое выживание донорского органа в новом организме можно обеспечить только тщательным предварительным подбором и подавлением очень строгой эндогенной полиции.
Еще один важный аспект – различие между добровольным донорством (в смысле пожертвованием органа еще живым человеком) и донорством от человека, погибшего, то есть у которого констатирована гибель мозга. Первый вариант возможен только в отношении парных органов (почки), либо если орган способен в достаточном объеме функционировать после того, как часть его удалят для пересадки (печень). Пока еще не найдена возможность жить без сердца (или с одной его половиной), поэтому для сердца первый вариант, разумеется, не работает. Донорское сердце может быть изъято у донора только в случае однозначно подтвержденной гибели мозга.
Критерии гибели мозга, позволяющие изъять донорские органы, определены очень точно, что бы там ни говорили. Чтобы констатировать смерть головного мозга, то есть признать человека мертвым, требуется тщательный осмотр, который проводят два независимых невролога. Эти два врача не должны быть задействованы ни в изъятии органов, ни в операции по трансплантации, а также не могут быть в подчинении у врачей, входящих в операционные бригады. Все делается для того, чтобы при констатации смерти исключить конфликт интересов любого вида.
Впрочем, диагностирование смерти вследствие гибели мозга проводится не для того, чтобы обеспечивать новым материалом каких-нибудь страстно желающих провести операцию по трансплантации врачей. Цель врачей – всеми силами до последнего момента оказывать помощь пациенту, находящемуся в отделении реанимации. Для этого врачам необходимо знать, что с ним происходит. По моему опыту, ни один доктор не стремится во что бы то ни стало зафиксировать у кого-либо смерть мозга. Хотя лишь именно констатация гибели мозга дает возможность поднять вопрос о донорстве органов. Ведь до этого момента никто их лечащих врачей не может дать точного прогноза насчет того, остались ли еще какие-то шансы на выздоровление. Ведь врачи обучены всего лишь медицине, они не боги и не ясновидцы (возможно, кого-то это удивит). Нам, медикам, часто приходится слышать фразу типа: «Если я потом буду нуждаться в постоянном уходе, то лучше ничего не делайте!» И когда пациент решает передать кому-то другому право принимать важные медицинские решения в случае утраты им дееспособности (такие распоряжения, слава богу, сейчас стали распространенным явлением), пункт о желании или отказе от реанимации часто сформулирован именно подобным образом. Да, безусловно, ответ на этот вопрос должен быть частью такого распоряжения. Но, к сожалению, никто – ни случайный человек, ни врач, приступая к реанимации, то есть к непрямому массажу сердца, не может знать, чем все закончится. Вероятны следующие исходы реанимационных мер:
• выживание без каких-либо ограничений, то есть полный успех;
• временное снижение кровотока в мозге с последующей психической или физической неполноценностью;
• безуспешные попытки реанимации при более длительном снижении кровотока, гибель мозга или смерть других органов, что исключает возможность трансплантации.
Дискуссия о том, как правильнее распорядиться, должны ли вообще предприниматься реанимационные меры или же следует пустить дело на самотек, упирается в неверное представление, будто результат каждого действия можно предсказать. Увы, в этом вопросе предсказания бессильны. Поэтому решение должно приниматься еще более жестко: кто хочет исключить вероятность остаться после принятых реанимационных мер недееспособным или очнуться подключенным к аппаратам, тот должен четко и прямо заявить, что он против проведения любых форм непрямого массажа сердца. И тогда можно написать на груди (точнее, на грудной клетке, потому что именно сюда спасатель будет нажимать) буквы DNR (do not resuscitate – «не реанимировать»). Но не стоит забывать и о том, что тем самым вы отказываетесь от шанса на абсолютно успешную реанимацию! Лотерея, надо сказать, сродни русской рулетке. И тем не менее встречаются такие люди, особенно среди медицинского персонала, которые делают татуировки с просьбой не спасать их из-за страха проснуться инвалидом.
Но большинству людей, испытывающему объяснимый страх перед перспективой долгие годы влачить жалкое существование и быть привязанными к аппаратам, почему-то не хватает фантазии представить себе обратное – чрезвычайный случай, который благодаря своевременно принятым реанимационным мерам закончится благополучно. Они почему-то не учитывают вариант, при котором смогли бы еще долгие годы и даже десятилетия, жить на радость себе и своим близким, не меняя при этом качество жизни. И вот представьте себе, стоите вы у могилы 45-летнего отца семейства, который лежит там только потому, что вообразил себе худший вариант и решил заранее отказаться от реанимации, вытатуировав на груди требование не трогать его и тем самым перечеркнув свою дальнейшую жизнь. Но по большому счету эта проблема не решается на все сто процентов одним только распоряжением пациента. Тут мы подходим к еще более деликатному аспекту вопроса: когда можно прекращать поддерживающие жизнь мероприятия после частично успешной реанимации, то есть той, после которой пациент не сможет обходиться без постоянного ухода. Немецкое законодательство диктует ясную позицию, однозначно запрещая врачебную эвтаназию. На мой взгляд, это очень хорошо. Но тяжелобольной человек часто иначе оценивает возникшую ситуацию. И все же многие люди выбирают жизнь с тяжелым увечьем и даже на аппаратах, хотя раньше, когда были здоровыми, они даже представить себе этого не могли.
Я знаю, что это очень серьезные и исключительно трудные темы. Интерпретировать распоряжение пациента и прогнозировать дальнейший ход лечения – это одна из самых трудных обязанностей и одно из самых тяжелых решений в нашей профессии как с практической, так и с этической точки зрения. И нам, увы, далеко не всегда приходится иметь дело с исключительно позитивным исходом.
Не только для врачей, но и для близких пациента важно, чтобы эти вопросы поднимались еще при жизни. Иначе решение будет приниматься согласно только предполагаемой воле пациента, а кто знает, верно ли интерпретируют вашу волю близкие и врачи. К тому же врачи связаны юридическими обязательствами, и, если воля пациента не ясна, они, скорее всего, будут склоняться к реанимации.
Число желающих завещать свои органы в Германии никогда не было высоким, а несколько лет назад из-за скандалов вокруг трансплантации их стало еще меньше: врачи нескольких клиник умышленно передавали искаженные данные в организацию «Евротрансплант» (крупнейшая в Европе донорская некоммерческая организация). Эта организация координирует распределение донорских органов в ряде европейских государств, объединившихся для решения вопросов, связанных с донорством. Врачи-мошенники представляли состояние пациентов серьезнее, чем оно было на самом деле, чтобы при распределении донорских квот предпочтение отдавалось их клинике. Очевидно, что
