коронарной артерии. Порой шунтируют не одну, а сразу 3–5 артерий. В качестве шунта обычно используется большая подкожная вена бедра самого больного. Именно вена, так как вены практически не поражаются атеросклерозом, в отличие от артерий. При этом один конец вены вшивается в отверстие, сделанное в стенке аорты, а другой — в коронарную артерию ниже места ее поражения.
Еще один метод шунтирования — использование внутренней грудной (маммарной) артерии, конец которой вшивается в коронарную артерию, — маммарокоронарное шунтирование. Таким образом, питание мышцы сердца в области ранее суженного или тромбированного сосуда осуществляется частично за счет питания грудной клетки.
Очень большое заблуждение пациентов после хирургического лечения, что процесс атеросклероза побежден и можно дальше продолжать жить, как и жили, отказаться от лекарств и так далее. Нет! Процесс атеросклероза продолжается, и он не регрессирует. Без должного контроля артериального давления, липидов крови, веса, глюкозы, отказа от вредных привычек прогноз будет, мягко говоря, неблагоприятный. Атеросклероз — процесс не локальный. Если на одном участке артерий устранили стеноз хирургическим методом, это совсем не значит, что такой же выраженный стеноз не появится на других участках. Поэтому медикаментозную терапию никто не отменял.
В 2019 году было опубликовано исследование ISHEMIA, в которое были включены пациенты с доказанной ишемией миокарда тяжелой или умеренной степени по данным стресс-тестов. Эти пациенты были рандомно распределены в 2 группы.
1. Первым было проведено стентирование в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) — 2588 пациентов.
2. Во второй группе пациенты были только на ОМТ — 2591 пациент.
В группе консервативной терапии коронарная ангиография проводилась только в случае неэффективности медикаментозной терапии. (Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) — это достижение значений систолического АД менее 140 мм рт. ст. (а в большинстве ситуаций — менее 130 мм рт. ст.) и ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л). Наблюдали за пациентами 3,3 года.
В итоге при анализе подгрупп не было выявлено каких-либо категорий пациентов, которым инвазивная стратегия давала бы преимущества. Качество жизни в группе инвазивного лечения было лучше только у тех пациентов, у которых исходно имела место стенокардия. А это значит, что при выборе тактики лечения (стентирование или только таблетки) при стабильном течении ИБС стоит учитывать выраженность и тяжесть течения стенокардии, прогрессирование сердечной недостаточности (на фоне ИБС).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
«Атеросклероз не болит» — написал я в самом начале. Да, это так, но только пока не появится стенозирующий атеросклероз, когда атеросклеротические бляшки закупоривают просвет сосуда на 50 % и более. Симптомы появляются только в данном случае, и если говорить о сердце, характерно появление стенокардии, «грудной жабы». При атеросклеротических бляшках с закупоркой просвета сосудов менее 50 %, как правило, симптомов нет.
Конечно, в наших реалиях очень часто встречается ситуация, когда диагноз ИБС ставят всем подряд, даже в отсутствие клинической картины, основываясь только на возрасте. И это неправильно. Этот диагноз должен подтверждаться не только клинической картиной, но и инструментальными методами — холтер-ЭКГ, проба с нагрузкой (ВЭМ или тредмил-тест), стресс-ЭхоКГ, коронарография (или МСКТ).
К слову, если говорить о смертности от ССЗ, ведущее место занимает смертность от ИБС — 27 %. Причем 42 % от всех умерших в результате ишемической болезни сердца — лица трудоспособного возраста. При этом только 30–40 % всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение.
Почти у половины больных с ИБС инфаркт миокарда является первым проявлением заболевания. То есть манифест заболевания начинается с инфаркта, а до этого жалоб со стороны сердца никаких не было — ни одышки, ни болей в сердце. Это к слову о том, что атеросклероз не болит.
Пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт). Поэтому основными целями медикаментозного лечения ишемической болезни сердца являются устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Для профилактики ССО рекомендовано использование гиполипидемической и антитромботической терапии. Про первую (статины и их аналоги) я рассказал выше, но стоит закрепить и сказать, что дислипидемия — ведущий фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза (а пациенты с установленным диагнозом ИБС относятся к категории очень высокого рис-ка развития ССО), поэтому рекомендовано достижение целевого уровня ЛПНП <1,4 ммоль/л. В случае, когда пациент с ишемической болезнью сердца перенес в течение 2 лет на фоне терапии статинами повторный инфаркт или инсульт, рекомендовано снижение ЛПНП до значений <1,0 ммоль/л. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится при отсутствии побочных эффектов неопределенно долго (пожизненно!).
Антитромботическая терапия аспирином рекомендуется всем пациентам с ишемической болезнью сердца, если у человека синусовый ритм. Клопидогрел назначают при непереносимости аспирина как альтернативу. К примеру, у человека на фоне аспирина обостряется подагра или имеется «аспириновая» бронхиальная астма. Также при выраженном атеросклерозе возможна комбинация ривароксабана в дозировке 2,5 мг 2 раза в день и аспирина.
Если человек перенес инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий, в течение 12 месяцев показана двойная антитромботическая терапия. Предпочтительно тикагрелор в комбинации с аспирином. По истечении года, если у пациента остается высокий риск повторного инфаркта, тикагрелор могут оставить, но в меньшей дозе. Знаю, что у нас в стране очень часто вместо тикагрелора используют клопидогрел. Можно ли так? Можно, но замена не совсем равнозначная. Поэтому если есть возможность в первый год после инфаркта использовать тикагрерол, то используйте его.
У звезды эстрады случился инфаркт, или чем пропитать сердце
Очень часто я сталкиваюсь с ситуацией, когда у публичного, медийного человека случается инфаркт миокарда или инсульт, и меня начинают атаковать вопросами: «Доктор, а можно ли было его спасти? А если у такой звезды случился, то у нас-то подавно, ведь у них доступ только к передовой медицине!»
Дорогие друзья, вы должны понимать, что живете свою жизнь. И в вашей жизни есть свои факторы риска, которые можно изменить и предотвратить инфаркт или инсульт с вероятностью 80 %. Не надо думать, что у известного актера будут точно такие же факторы риска, как у вас. Это не так. Никто не расскажет, какой образ жизни вел человек, какие вредные привычки были, какая наследственность и сопутствующая патология.
Каждый для себя должен трезво оценить свои конкретные факторы риска и работать над тем, чтобы их изменить. Да, именно работать, потому что изменение образа жизни, как бы банально и просто ни звучало на бумаге, на деле — кропотливый ежедневный труд. Понятно, что возраст, пол, этнос, наследственность мы поменять не можем, поэтому их и называют немодифицированными факторами риска. Но есть очень много модифицированных факторов, которые
