раствор хлористого натрия в сухожильные образования околопозвоночных мышц в 1,3–2,5 см от средней линии на уровне каждого сегмента. Абдоминальная боль, отражаемая из околопозвоночных мышц на уровне TVII—ТХII, была сходной с описанной ранее Melnick [94], но сегментарное соответствие было лишь приблизительным.
Kellgren и Lewis [82], затем Kellgren [70] описали боль, которая отражалась в область живота из межостистых связок при инъекции в них гипертонического раствора соли. Hockaday и Whitty [58] позднее установили, что боль вызывалась из этих связок только в дорсальных участках. Наиболее сильная боль, наблюдаемая Kellgren [71], отмечалась при обкалывании околопозвоночных (но не по средней линии) структур, которых Hockaday и Whitty старательно избегали.
Необычным источником продолжительной и резко выраженной боли в нижней части живота служит гематома прямой мышцы живота [32, 104, 105, 111, 115]. Murray [100] сообщил о трех подобных случаях из 55 900 беременных женщин, и все три тяжело кашляли во время обострения боли.
Нарушение функции суставов
Нарушения функции суставов, сочетанных с миофасциальными триггерными точками, включают нарушения функции лобкового сочленения, подвздошно-крестцового сустава и депрессивное повреждение нижней половины реберной дуги на стороне поражения. Ограничение подвижности грудопоясничного сочленения иногда ассоциируется с укорочением прямой мышцы живота с наличием прощупываемых миофасциальных триггерных точек, отвечающих на постизометрическую релаксацию. Подобное поражение поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы чаще сочетается с подобным функциональным нарушением суставов [83].
Фибромиалгия
Любого пациента с жалобами на боль в животе и распространенную боль в течение последних 3 мес необходимо обследовать на фибромиалгию (см. гл. 2, разд. Б). Фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки представляют собой отдельные заболевания, сопровождающиеся болью разной этиологии и отвечающие на разное лечение [40]. Более чем у половины больных с фибромиалгией есть также и миофасциальные триггерные точки.
Аппендицит
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные по наружному краю прямой мышцы живота (см. рис. 49.2, б), могут индуцировать рецидивирующую боль в области точки Мак-Бернея [64] или в подвздошной ямке [48], а также имитируют симптомы аппендицита [53, 116] с выраженной местной болезненностью и ригидностью мышц. Хирурги, не знакомые с проблемой миофасциальных ТТ нижнего правого квадранта живота, зачастую не могут понять, почему при наличии соответствующих симптомов червеобразный отросток, удаляемый во время аппендэктомии, не воспален [49] (почти 40 % удаленных червеобразных отростков были нормальными [129]). Стоит ли удивляться, что у 22,4 % таких оперированных больных, которые ощутили только частичное облегчение, у 8,2 %, у которых симптомы «аппендикулярной» боли не исчезли, несмотря на выполненную аппендэктомию [129], присутствовали активные миофасциальные триггерные точки, которые вносили вклад в появление и сохранение в течение продолжительного периода времени симптомов болезненного состояния. Wittman и Bigler обнаружили совершенно нормальные червеобразные отростки у 12,4 % больных с «аппендицитом» [132].
Если абдоминальная боль, позволяющая подозревать аппендицит, вызывается миофасциальными триггерными точками в прямой мышце живота, в этой мышце выявляется прощупываемый плотный узел и сильное напряжение волокон, что явно отличается от более генерализованной, ограниченной ригидности во всех слоях мышц брюшной стенки, характерной для острого аппендицита. Болезненность снимается тестом на напряжение стенки живота (см. разд.8), а положительные результаты лабораторных исследований свидетельствуют об инфекционной природе аппендицита. Симптом Ровсинга (боль при надавливании на левую сторону живота, вызываемая скоплением газов в толстом кишечнике, устремляющихся в правую половину живота [120]), и болезненная «отдача», как правило, наблюдаются только при висцеральном заболевании.
Повышенную чувствительность подвздошно-поясничной мышцы или внутренней запирательной мышцы на пассивное растягивание вследствие воспалительного ретроцекального процесса в червеобразном отростке [120] следует дифференцировать от сходного ограничения объема подвижности, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в этих двух тазовых мышцах. В последнем случае именно эти мышцы болезненны при пальпации.
Число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов нормальные при неосложненных миофасциальных триггерноточечных синдромах, но повышены при остром аппендиците и других острых воспалительных заболеваниях внутренних органов.
Заболевания мочевых путей
Миофасииальные триггерные точки могут также индуцировать боль в мочевом пузыре [62] в сочетании со спазмом сфинктеров и накоплением остаточной мочи. У некоторых больных улучшение не наступало даже после расширения мочеиспускательного канала и уретротомии. Вызываемое миофасииальными триггерными точками ощущение диагностировалось как проявление цистита [77]. Симптомы поражения мочеиспускательного канала, указывающие на простатит, нередко могут вызываться внутритазовыми миофасциальными триггерными точками.
Соматовисцеральные эффекты
Миофасциальные триггерные точки могут усиливать висцеральную патологию и нарушение функции мышц и суставов. Кроме того, модификация чувствительного включения в центральной нервной системе из соматической области, где ощущается отраженная боль, может модифицировать ощущение боли.
Good [47] сообщил, что болезненное состояние мышц живота (описание, сходное с таковым миофасциальных триггерных точек) часто вызывало функциональное нарушение органов брюшной полости [47]. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать или усиливать понос, рвоту, отвращение к пише [53], колики и нарушение менструального цикла у взрослых лиц или чрезмерное срыгивание у младенцев. Понос может быть проявлением активности миофасииальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, но, как правило, ассоциируется с ТТ в нижнем квадранте косых мышц живота (см. рис. 49.1, г).
Weiss и Davis [128] показали другие соматовисцеральные взаимоотношения посредством модулирования соматической части первичной висцеральной боли. Они облегчали боль, отражаемую в стенку живота, подкожно, не внутримышечно, инфильтрируя болезненную референтную зону местоанестизирующим препаратом. Это обеспечивало эффективное обезболивание кожи болезненной области и, вполне вероятно, подлежащих поверхностных слоев мышц. В эксперименте участвовали трое больных, страдавших острым заболеванием желчного пузыря; один ощущал боль над эпигастрием, двое других — в правом верхнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация области отраженной боли 12–30 мл 2 % раствора новокаина внутрь принесла им значительное облегчение, продолжавшееся от 30 мин до нескольких часов. В одном случае после инфильтрации тканей раствором новокаина боль появилась в соседней области, и она также была устранена обкалыванием местоанестезирующим препаратом. Один больной с острым, а другой с хроническим аппендицитом испытывали боль или болезненность при надавливании в правом нижнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация болезненной зоны 8 и 15 мл 2 % раствора новокаина соответственно обеспечила полное временное исчезновение боли. Аналогичные результаты достигнуты при устранении боли, возникавшей вследствие почечнокаменной болезни, сальпингита и рака пищевода.
Theobald [118] подвергал электростимуляции эндометрий, чтобы симулировать дисменорею, вызывая боль в мышечной стенке живота (прямая мышца живота), на середине расстояния между пупком и лобком. Висцеральная отраженная боль из матки устранялась соматически путем инфильтрирования раствором новокаина болезненной кожи и подкожных тканей в референтной зоне, что предполагает конвергентный механизм отраженной боли [106]. Вместе с тем отраженная абдоминальная боль, вызываемая достаточно сильной электрической стимуляцией матки, не блокировалась инфильтрированием местоанестизирующим препаратом референтной зоны стенки живота, что свидетельствует о центральном активирующем механизме. Клинически полное освобождение наступало часто, но не всегда, когда нарушение менструального цикла лечили инфильтрацией растворами
