также рядом с лобковыми костями [87]. По нашим наблюдениям, чтобы их выявить, следует надавливать вниз напротив верхнего края лобковой дуги, но не на уплощенную поверхность передней части лобковой кости. Эти миофасциальные ТТ обнаруживаются как мелкие пуговички или короткие пучки в области прикрепления мышечных волокон внутренней косой мышцы.
Прямая мышца живота
Активные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота всегда располагаются в углу между реберной дугой и мечевидным отростком [52] или между последним и пупком. Кроме того, их можно обнаружить в средней или нижней части прямой мышцы живота, особенно вдоль ее латерального края и в области прикрепления к лобковой кости.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Передняя ветвь спинномозгового нерва может сдавливаться внутри прямой мышцы живота или в ее поперечном влагалище, вызывая истинный синдром прямой мышцы живота, проявляющийся болью внизу живота или в области таза, которая симулирует гинекологические заболевания у женщин. Этот синдром диагностировали, блокируя нерв раствором новокаина. Если при этом страдания больного облегчались, сдавленный нерв подвергали каутеризаиии обкалыванием 5 мл 6 % водного раствора фенола [134]. Фенол в концентрациях 5 % и 7 % (водный раствор) вводили внутрь края влагалища прямой мышцы живота [28, 92]. Некоторые из таких синдромов «сдавления» могли быть вызваны недиагностированными миофасциальными триггерными точками.
Есть сообщение [55] о лечении 24 больных с синдромом сдавления нерва в прямой мышце живота путем воздействия на область, определенную как миофасциальную ТТ. Одиннадцати больным вводили бупивакаин с добавлением или без добавления стероидов; у 10 произвели оперативное разрушение нерва, у 2 симптомы сохранились. Невропатолог [107] склонен относить синдром прямой мышцы живота на счет сдавления спинномозгового нерва неизвестной этиологии. Гинеколог [45] наблюдал временное облегчение у 30 пациенток после введения ксилокаина в болезненную точку, расположенную в латеральной части прямой мышцы живота (болезненное состояние он назвал синдромом brahim). Последующее хирургическое освобождение от спаек и растяжение в области, где спинномозговой нерв выходит из латеральной части прямой мышцы живота, приводило к продолжительному излечению 80 % больных.
Есть сообщение [79] о 14 случаях истинного сдавления подвздошно-пахового нерва в том участке, где он зигзагообразно пронзает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу в точке на 3 см медиальнее и чуть ниже передней ости подвздошной кости. Они идентифицировали эту точку как типичную миофасциальную триггерную точку, отражающую боль в паховую подвздошную ямку или в спину.
Когда сдавление возникает на почве значительного напряжения мышц вследствие активности миофасциальных ТТ, расположенных в волокнах прямой мышцы живота, их инактивировали путем введения 0,5 % раствора новокаина, что обеспечивало избавление от боли.
Описан успешный невролиз подвздошно-пахового нерва [81], который был сдавлен волокнами внутренней косой мышцы живота.
Создается впечатление, что больные знали о компрессии нерва благодаря потере его подвижности. Такая утрата невральной подвижности представляет собой ограничение нормального скольжения нерва в тканях, через которые он проходит (см. Butler и Jones [16]).
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В 1930 г. было установлено, что персистирующая боль в животе может исходить как из мышц брюшной стенки, так и из внутренних органов [18]. Миофасциальные триггерные точки диафрагмы могут также вызывать отраженную боль в грудной клетке [65]. При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными ТТ в мышечной стенке живота, следует иметь в виду заболевания суставов, фибромиалгию, аппендицит [48, 52], язву желудка [53, 95], колики при желчнокаменной болезни [53], колит [53], синдром болезненного ребра [31], нарушение менструального цикла [126], синдром загадочной боли в полости таза, вызванный миофасциальными ТТ в стенке живота [112], хроническую боль в полости таза [86] и заболевания мочевыделительной системы [62].
Болевые паттерны при многих заболеваниях живота могут быть имитированы болью вследствие существования миофасциальных триггерных точек в стенке живота [113]. Миофасциальные ТТ в этой области следует дифференцировать также от различного рода грыж и желудочно-кишечного рефлюкса, рака желудка, хронического холецистита или колик при заболеваниях мочевых путей, паховой грыжи, гепатита, панкреатита, гинекологических заболеваний (киста яичника), дивертикулеза, пупочной грыжи, грудной радикулопатии, верхней поясничной радикулопатии, реберного хондрита, аскаридоза [6], эпилепсии [108] и гематомы прямой мышцы живота [52].
Боль в верхнем квадранте живота может быть следствием синдрома Титце (реберный хондрит), называемого также поражением мечевидно-грудинного сочленения [67], или аномальной подвижности нижнего ряда межреберных суставов, называемой синдромом соскальзывания ребра [56] или синдромом верхушки ребра [90]. Это состояние диагностируется следующим образом: согнутые пальцы заводят под реберный край и оттягивают ребра кпереди, демонстрируя их чрезмерную подвижность и воспроизведение боли [90]. Временное, а иногда постоянное, освобождение от симптомов заболевания отмечали после введения в болезненное место обезболивающего препарата [90]. Некоторые больные, подвергшиеся хирургическому удалению чрезмерно подвижного сегмента ребра, излечивались [56]. Нельзя исключить, что большинство этих больных страдали энтезитом в местах прикрепления мышц к хрящу ребер. Хрящевые межреберные мышцы, большая грудная мышца и поперечная мышца живота, вполне вероятно, могли стать источниками центральных миофасциальных триггерных точек, способных вызвать энтезит.
Боль в животе, особенно в нижнем его квадранте, может представлять собой отраженную боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах тазобедренных суставов (см. гл. 48) [53, 93, 95, 133]. Боль в желудочно-кишечном тракте и даже судороги могли быть проявлением миофасциальных ТТ в мышцах — разгибателях спины по обеим сторонам позвоночника [37]. И наоборот, миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части прямой мышцы живота, могут вызывать боль также в грудопоясничном отделе спины [109] и причиной такой же боли в этой области нередко служит повреждение поясничных многораздельных мышц, мышц-вращателей [61] или апофизарных суставов [89]. Тошнота и отрыжка газами могут возникать из-за активности миофасциальной ТТ, расположенной в околопозвоночных мышцах на уровне верхнегрудного отдела позвоночника [7, 27]. Есть примеры боли в животе, вызванной миофасциальными ТТ. расположенными в коже [110]. Боль внизу живота, болезненность и спазм мышц могут отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в стенке влагалища, в области, которая в норме нечувствительна к надавливанию пальцем [94].
Частое мочеиспускание, сильная потребность в мочеиспускании, сопровождающаяся опасением непроизвольного мочеиспускания, и «почечная» боль могут вызываться миофасциальными ТТ, расположенными в коже нижней части живота, а также в мышцах нижнего отдела живота. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в старом послеоперационном рубце после операции удаления червеобразного отростка в правом нижнем квадранте живота, снижало учащенное мочеиспускание и позывы и увеличивало емкость мочевого пузыря с 240 до 420 мл. Сходные симптомы, возникшие на почве миофасциальной триггерной точки, локализующейся рядом с точкой Мак-Бернея, после обкалывания обезболивающим препаратом исчезали по крайней мере на 8 мес.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные высоко в приводящих мышцах бедра, могут отражать боль вверх, в пах и в нижнюю боковую стенку живота [123].
Feistein и соавт. [35] вводили гипертонический
