Но "лечить" и "управлять", очевидно, не одно и то же, и профессионал, который хочет занять этическую и стратегическую позицию по отношению к пациентам, должен будет по возможности отдавать предпочтение вмешательствам, способным привести к полному исчезновению расстройства и восстановлению благополучия человека. Только тогда, когда в "науке и совести" исцеление не представляется достижимым, важно прибегнуть к методам лечения, которые позволяют максимально эффективно управлять или лечить расстройство.
По словам великого психиатра Филиппа Пинеля, «важно правильно назначать лекарства, но важнее знать, когда их вообще нельзя давать». [17]
Терапевтический случай:
(Навязчивые мысли и ритуалы у мальчика 10-ти лет).
Мальчик 10-ти лет, очень воспитанный, смышлёный, ответственный, активно занимается спортом.
Начались перегрузки из-за нехватки времени на отдых, по 5 раз в неделю занимался спортом в школе олимпийского резерва. Часто уставал, не хватало сил на уроки, переживал из-за учёбы и спорта. Появились нежелательные мысли про маму и папу: «Мама – дура. папа – дурак.» Очень переживал, что так плохо думает о родителях, пытался бороться с мыслями, отгонять их, не думать, проговаривал нейтрализующие слова. «произнести про себя несколько раз слово НЕТ». Проводил мысленный счет, до 4 – х или 8-ми, когда он смотрел на человека, и в этот момент что-то плохое подумал, не об этом человеке, а просто плохое слово пришло на ум. Тут же он сопоставлял "плохую" мысль с человеком, и это было равносильно тому, как если бы он что-то плохое пожелал этому человеку. Ритуалом, исправляющим такую ситуацию, выступал счёт. Когда он волновался, то старался незаметно постукивать руками по доступной поверхности или ногами по полу. Часто бегал в туалет перед выходом из дома и когда ложился спать.
Вся работа проводилась с использованием контрритуалов, с постепенным изменением их содержания. Контрритуалы были составлены по каждому компульсивному поведению.
Родители, в этом случае не были задействованы, так как уровень осознанности ситуации, уровень ответственности, понимание и желание решить проблемы были на достаточно высоком уровне, и активная помощь родителей не требовалась. Родителям было предложено пересмотреть режим отдыха ребёнка, чтобы снизить уровень его переживаний, наблюдать за тем, как он выполняет задания, но не вмешиваться.
Для решения проблемы с "плохими" мыслями было предложено повторять их сознательно каждые 2 часа и проводить ритуал их нейтрализации путем проговаривания слова "НЕТ" ровно 11 раз. Через три недели спонтанное возникновение навязчивых мыслей значительно снизилось и появилось нежелание выполнять их нейтрализацию путем проговаривания "НЕТ". Упражнение было модифицировано: проговаривать сознательно "плохие" мысли каждые 3 часа без нейтрализации, затем три раза в день. Ещё через 3 недели навязчивости практически не возникали, клиент самостоятельно прекратил выполнение контрритуала.
Для решения проблемы со счётом было предложено выполнить счет ровно в три раза больше. А именно при возникновении необходимости в счёте, произвести счёт до 4-х или 8-ми с трёх кратным умножением (три раза посчитать до 4-х, или три раза посчитать до 8-ми). Данный контрритуал не имел ожидаемой эффективности, так как мальчик быстро заменил однократный подсчёт на трехкратный. Но значительно сократилось количество эпизодов. Он стал реже использовать счёт. Контрритуал был модифицирован. Было предложено производить счёт в обратном порядке (от цифры 4 к единице или от цифры 8 к единице). Это позволило ещё сократить количество спонтанных эпизодов. Появилось ощущение, что в обратном направлении чуть труднее, но он быстро привык к обратному счёту. Тогда было предложено производить счёт в обратном порядке, но от 14-ти до 10-ти и от 18-ти до 10-ти. Последующие модификации с усложнением выполнения ритуала счёта позволили отказаться от счёта вообще.
Для решения проблемы с частым посещением туалета использовалась экспозиция в паузе перед походом в туалет, но она не принесла нужного результата. Был использован контрритуал "вернулся в туалет, вернись 5 раз".
Для решения проблемы с постоянным постукиванием руками или ногами, было предложено выполнять ритуал по расписанию с постепенным усложнением его выполнения.
Комментарии:
Для того, чтобы справиться с проблемой, понадобилось 8 встреч. Никакая когнитивная подготовка по рационализации мыслей, оценке реальности их последствий или замене иррациональных мыслей на рациональные не проводилась. Всё усилие было направлено на вмешательство в компульсивное поведение.
Контрритаул, основанный на ритуализации ритуала (в данном случае, каждые 2 часа произносить пугающие мысли и нейтрализовывать их), создаёт новое восприятие спонтанности, позволяет переоценить степень опасности мысли, так как человек сам её вызывает и нейтрализует. Мы включаем в ритуал спонтанную мысль, превращая пугающий стимул в часть ритуала. Таким образом, мы постепенно лишаем пугающую мысль спонтанности, тем самым заменяем неосознанный контроль за возникновением мысли, который заключается в постоянном ожидании появления навязчивой мысли, в сознательный контроль. Кажущаяся ранее "неуправляемость" становится управляемой, ощущение контроля навязчивости нейтрализует саму навязчивость. Сознательное прикосновение к страху снижает его силу. Постепенный отказ от мер борьбы с пугающей мыслью, отказ от нейтрализации свидетельствуют о том, что значение пугающей мысли переходит из пугающего стимула в разряд обычных, хотя и нежелательных мыслей, но в них уже нет фактора страха. Отпадает необходимость борьбы, а это означает, что мысль не имеет уже столь важного значения, фокус внимания к этой мысли ослабевает и исчезает.
Компульсивные успокаивающие действия (не ритуалы), которые в данном случае заключались в постукивании руками или ногами, модернизировались путем усложнения их выполнения, до тех пор, пока сами действия не перешли из разряда успокаивающих в разряд раздражающих. Раздражение от выполнения повторяющихся действий часто приводит к тому, что человек начинает смотреть на свои действия с позиции более рациональной оценки их адекватности, чрезмерности, абсурдности. Происходит постепенный выбор в пользу отказа от действий, против их чрезмерного и раздражающего выполнения.
Терапевтический случай:
(Навязчивые контрастные мысли у девочки 7-лет.)
Достаточно активная, целеустремленная, стремящаяся везде и во всём побеждать девочка, жаловалась родителям, что несколько месяцев её преследуют пугающие мысли.
У неё спонтанно и часто, иногда до 10 раз в день, возникают мысли о причинении вреда родителям и иногда себе. Мысли звучали следующим образом: "Убей маму, убей папу, убей себя". Она очень сильно этого боялась; считала, что это очень плохие мысли, и пугалась того, что вдруг она и правда сделает что-то плохое. Иногда ребёнок старался не замечать эти мысли, пытался о них не думать, редко ей это удавалось, когда она переключалась на какие-то интересные задачи.
Чтобы избавиться от пугающих мыслей, ребёнок пытался, про себя, уговорить мозг не давать ей такие мысли. Звучало это так: "Мозг, ну, пожалуйста, не давай мне такие мысли". Эту "просьбу" она повторяла до 10 раз, когда возникали такие мысли. Родители пытались объяснить ребёнку, что такие мысли могут быть у всех, и ничего страшного не может произойти.
