За это же время может разыграться ряд воспалительных процессов, вызванных инфекцией, как менингит, менингоэнцефалит, ранний абсцесс. Эти процессы также вызывают повышенное внутричерепное давление, причем, особенно при последнем, наблюдается, как правило, пролабирование мозга, prolapsus cerebri. Приходится напомнить странное предложение одного из авторитетных русских хирургов — срезать эту часть мозга. Не нужно забывать, что эта пролабированная часть мозга может лежать в непосредственной близости к желудочку, а открыть при таких обстоятельствах желудочек — это открыть ворота смерти. Истечение мозга наблюдается в первые часы после ранения: кашицеобразные массы из разрушенного кровянисто окрашенного мозгового вещества медленно истекают через края раны; темп истечения усиливается при кашле, напряжении, глубоком вдохе больного или при неловком, вызывающем напряжение, поднятии и повороте раненого. Это истекают массы, отделенные, отторгнутые от вещества мозга, — непосредственное следствие механического разрушения органа. При пролабировании мозга набухают элементы мозговой ткани, находящиеся в связи с остальной массой, — это реакция на инфекцию. В основе того и другого и лежит повышение внутричерепного давления: при истечении ее мозговая ткань набухает; все, что лежит свободно, при этом выбухает через раневое отверстие и, будучи отторгнуто, истекает; при пролабировании имеется несоответствие между вместимостью черепной коробки и объемом набухающего под слиянием инфекционного процесса мозгового вещества. Через отверстие выступают отечные участки; с течением времени они могут на поверхности омертветь; эти омертвевшие участки желто-гнойным налетом, как пожелтевшие с черными пятнами мокрые листья, покрывают грибовидное выпячивание мозга.
Для работы хирурга на этом этапе чрезвычайно важное значение имеет постоянное наблюдение невропатолога, который на основании неврологической картины даст компетентное толкование, что и поможет хирургу провести рационально мероприятия, определить состояние сотрясения, шока или повышения внутричерепного давления. При повышении внутричерепного давления соответственно этиопатогенезу, по сонму невропатолога, проводится терапевтическое лечение в виде магнезиальных клизм, внутривенного введения 10–20 %, 15 % хлористого натрия или 15,0–20,0 50 % раствора глюкозы, дается указание относительно времени и места пункции (спинальной, вентрикулярной). Лишь в крайних, притом чрезвычайно редких случаях при уточненном показании окклюзии коммуникационных путей может возникнуть вопрос об оперативном вмешательстве вроде рассечении мозолистого тела. Чаще всего речь будет идти о расширении раневого отверстия в сочетании с систематическими пункциями и внутривенными вливаниями. При менингеальных осложнениях придется вырабатывать показание к интрадуральным введениям лечебных средств: в последнее время испробовано введение уротропина, стрептоцида как средств легко доступных и обычных во врачебной практике.
Здесь же для невропатолога и хирурга предстоит большая работа по установлению диагноза и ведению закрытых переломов черепа. Эти виды ранения будут иметь место в будущей войне чаще, чем в предыдущие, если принять во внимание массу эксплозионного материала, который будет выброшен на поля битв, и мотомеханизацию армий. Здесь поднимается вопрос о пункциях и о широком применении декомпрессивных операций как в области свода, так и в затылочной области, а также операций по удалению гематом, здесь-то и могут возникнуть вопросы о дренаже субокципитального пространства. Особенное значение придается вопросу о систематическом проведении послеоперационного режима, а также и о ведении больных, не подвергавшихся операции. Этого рода травматики требуют не меньшего ухода за собой, чем получившие огнестрельные ранения.
Что касается сегментарных ранений, то в отношении определенной категории таких раненых может быть поднят вопрос о расширенном вмешательстве в случаях, не особенно тяжелых, с незначительным расстоянием между входным и выходным отверстием, с кровотечениями или фокальными явлениями. Тяжело раненные, доставленные в ДГ, не подлежат оперативному вмешательству.
При большом расстоянии между входным и выходным отверстиями и при относительно хорошем общем состоянии делается только эксцизия входного и выходного отверстий с закрытым швом или швом с подкожным дренажем.
Диаметральные ранения — обычно пулевые; лишь немногие из этих раненых будут доставлены в расположение госпиталей. В этих случаях при малых входных и выходных отверстиях после бритья и дезинфекции окружающих участков кожи обычно накладывается повязка; в случаях же с более обширными входными отверстиями делается эксцизия со швами, обычно с дренажем под кожей.
Слепые ранения явятся здесь объектом не радикальных операций, а скорее только паллиативных, за исключением нескольких особо напрашивающихся случаев при благоприятном расположении инородного тела.
Стоящие близко к черепным ранениям ранения спинного мозга немногочисленны, но отличаются тяжелым течением и требуют сложного ухода; на этом этапе их следует наилучшим образом обслуживать в смысле предохранения от пролежней и подвергать операциям при жестоких корешковых болях вследствие давления отломков или инородных тел.
О сосудистых ранениях речь была уже выше, причем даны соответствующие установки.
На этих этапах могут уже проявляться анаэробные заболевания — столбняк и газовая гангрена. Это ставит снова и снова вопрос об анатоксинах и больших запасах противогангренозных (анаэробных) предохранительных и лечебных сывороток высокого титра.
При маневренной войне эвакуация пойдет на вторую линию госпиталей, причем будут учтены все отрицательные стороны дальности расстояний и длительности доставки, что вызовет определенные коррективы в методах лечения; большинство же вмешательств останется таким же, как было только что описано.
IV. Специализация лечебных учреждений войскового района
Когда идет речь о специальных лечебных учреждениях в войсковом районе, то хочется уточнить термины «подача специальной первоначальной помощи специалистами» и «подача помощи в специальных лечебных учреждениях». Из-за недостатка специалистов на фронте и проистекал ряд ошибок в отношении показаний к операциям как в сторону чрезвычайной активности (см. выше громадное количество ампутаций), так и, наоборот, непотизма, а также целый ряд ошибок с точки зрения требований хирургии: неправильно наложенные иммобилизирующие повязки или подчас их отсутствие, недостаточное понимание инфекционного процесса, недостаточная осведомленность в диагностике, недостаточное понимание вреда ранней эвакуации даже при отсутствии катастрофического положения на фронте и т. д. Это зависело от неправильного подбора врачей, неправильной расстановки сил, неправильного использования сил даже и при правильной расстановке, а главное, и самое печальное, — от общей неподготовленности врачей в области военно-полевой хирургии. Среди массы врачей хорошо работали земские хирурги, имевшие определенный багаж практических знаний и комплекс технических навыков. Очень часто, к сожалению, хирурги забывали мудрое правило о смелости: в военной обстановке иногда смелость равняется осторожности и благоразумию. Это заставило пересмотреть во всех армиях дело помощи, причем возникла мысль о необходимости специальных лечебных учреждений — травматологических, челюстных, полостных, мозговых. Так возникли консультанты, создались хирургические, специально оборудованные, с хорошо подобранным составом специалистов отряды, которые придвигались к фронту для операционной работы. Их значение было исключительно велико во время позиционной войны. Впервые в широких размерах эта организация осуществлена была во французской армии.
