нашлась.
Впрочем, в защиту этого психиатра следует заметить: я уверен, что в его распоряжении действительно имелось мало коек, поскольку большинство койко-мест в его больнице было свернуто. Поэтому он испытывал на себе нешуточное давление, пытаясь подгонять свои диагнозы к доступным койкам, а не наоборот. Это «давление фактора коек», по сути, переросло в давление на интеллектуальную и нравственную честность. Возможно, в мыслях психиатра имел место следующий ложный силлогизм:
Этого человека нужно положить в больницу и разместить на койке.
Свободных коек в больнице нет.
Значит, этого человека не нужно класть в больницу и размещать на койке.
После того как этого мужчину все-таки увезли в больницу, ко мне явился комендант тюрьмы.
— У вас есть фотографии его камеры? — поинтересовался он.
— Да, — ответил я. — И я собирался отправить их министру внутренних дел.
— Это абсолютно запрещено, это противоречит всем правилам. Вы молодец!
Я относился к этому коменданту с глубочайшим уважением (при мне это был последний — и лучший из всех, кого я знал). Ему не свойственно было делать выговор человеку, который ради благой цели нарушает правила с риском для себя. В отличие от многих других комендантов, он выслужился из низов, так что знал каждый аспект работы изнутри. Он был гуманен без сентиментальности, он не питал иллюзий насчет человеческой натуры и при этом не впадал в цинизм, он умел устанавливать правила так, чтобы им не поклонялись, словно идолам. К нему явно было неприменимо известное поэтическое описание:
Начитанный Болван-невежда не смекает,
Что знанья — прах в обширном черепе его,
Он языком свои же уши поучает
И вечно слушает себя лишь одного.[31]
Новая деятельность в области убийств
Вскоре после того, как я отработал последний день в тюрьме и в больнице, меня попросили принять участие в расследовании пяти убийств, совершенных пациентами с психическими заболеваниями (за одним убийством последовало самоубийство преступника); все они произошли на небольшой территории на протяжении короткого интервала времени. Требовалось выяснить: имелись ли в ходе лечения этих больных какие-то схожие ошибки, которые в конечном счете привели к этому трагическому исходу?
Инициаторы расследования предположили, что сразу столько редких с точки зрения статистики событий не могло произойти случайно. Впрочем, последующий статистический анализ (не стану делать вид, будто я понимаю его тонкости) показал, что теоретически происшедшее все-таки могло быть следствием случайности, а значит, из него нельзя извлечь каких-либо уроков — если только кто-нибудь вообще в состоянии усвоить такие уроки (в чем я сомневаюсь — исходя из собственного опыта).
Но эти данные пришли слишком поздно. Мы с двумя коллегами по расследованию уже провели свои изыскания. Для меня извлеченный урок был ясен как день. Лишь в одном из пяти случаев хоть кто-то из медицинского персонала записал историю болезни пациента (хотя часто можно видеть наглядные примеры того, что больные предпочитают именоваться пациентами, их теперь всегда называют «клиентами» — потому что, видите ли, слово «клиент» меньше стигматизирует: такого рода двоемыслие все чаще служит предпосылкой успешной карьеры в Национальной службе здравоохранения). На сотнях страниц заметок о других четырех делах не нашлось истории болезни, хотя ее запись — основополагающая задача всякой клинической работы.
В том единственном случае, когда медсестра все-таки записала историю болезни пациента, она совершенно проигнорировала ее очевидную важность. Казалось, она думала, будто фиксирование истории болезни — самоцель, некая религиозная церемония, призванная умилостивить невесть какое божество.
Никакая история болезни не могла бы яснее предсказать эту чудовищную развязку (убийство с последующим суицидом). Пациент, о котором идет речь, прежде уже предпринял попытку самоубийства (находясь в состоянии отчаяния) — и его лишь с огромным трудом удалось все-таки уговорить лечь в больницу: без этого лечения он бы не выжил. Все (и детали его биографии, и особенности его характера, и статистика) указывало на то, что он, вероятно, в ближайшем будущем собирался свести счеты с жизнью. Более того, он довольно откровенно заявлял, что таково его намерение. Медсестра прилежно записала все это — и заключила, что его надо немедленно выписать из больницы без всякой договоренности о дальнейших обследованиях. Не прошло и суток, как он убил свою жену и покончил с собой (путем самосожжения).
Подавляющее большинство документов по остальным делам состояли из так называемых анкет оценки риска. Их заполняли сотни раз.
На одни и те же вопросы давался ответ «да» или «нет» в виде галочки или крестика, проставляемых в каждой графе. Впрочем, трудно было поверить, что в каждом случае пациенту действительно задавали эти вопросы, иначе опрашивающие просто свели бы его с ума. Но больше всего меня в этих анкетах поразило (если не считать их несметного количества) то, что эти галочки и крестики, казалось, распределены случайным образом: иногда на вопрос «Совершал ли пациент акты насилия в прошлом?» давался ответ «да», иногда — «нет», причем зачастую эти противоположные ответы касались одного и того же пациента, тогда как анкеты заполнялись в дни, непосредственно следовавшие один за другим. Это противоречие ни разу не отметили те, кто вроде бы ухаживал за пациентом. Кроме того, когда ответ был «да», никто и не думал поинтересоваться, в чем состояли эти акты насилия и при каких обстоятельствах пациент их совершал.
После изучения сотен страниц таких документов невозможно было сформировать хоть какое-то впечатление по поводу пациента или определить, что у него не в порядке (если вообще что-то не в порядке) — и даже почему он вообще стал пациентом. Помню, как покойный ныне профессор Майкл Шеферд говорил мне, что серию ежегодных сборников «Новые достижения психиатрии» следовало бы назвать «Новая деятельность в психиатрии», ибо редакторы не в состоянии провести различия между достижениями и просто деятельностью. Мне показалось, что здесь тоже не совсем ясно, где работа, а где просто деятельность.
Проблема заключалась в том, что персонал был глуп — вернее, оглуплен — бессмысленными, нудными, вечно повторяющимися и отнимающими массу времени процедурами, которые медики обязаны были выполнять. Это затмевало для них истинную цель их работы. Заполнение бесчисленных анкет перестало быть лишь подспорьем в их работе, теперь к этому свелась вся их работа.
Сестры и другие медицинские работники полагали, что они работают лишь потому, что они выполняли задачи, возложенные на них руководством. Заполнив очередную бумагу, они испытывали чувство выполненного долга, какое человек испытывает, выполнив реальную задачу. Им не приходило в голову, что информация, содержащаяся в заполненной ими анкете, бесполезна или противоречива; их это не волновало.
