из соображений эстетики, удобства или желания привести жизнь к более строгому распорядку. Единственная постоянная величина в жизни – это перемена. Вы не должны приковывать себя к одной схеме лечения.
А что, если ваш врач не согласен с той схемой лечения, которую вы для себя выбрали? Спросите его, почему он против. Возможно, у него есть разумные доводы, которые окончательно отметут ваш выбор. Если нет, то вам, вероятно, стоит поискать другого специалиста. В конце концов, у вас диабет и потому есть полное право выбирать удобный подход к управлению своим заболеванием.
Основные мысли этой главы:
• Чтобы инсулинотерапия успешно работала, она должна включать в себя базальный и болюсный инсулин.
• Болюсный инсулин может быть в форме обычного, короткого, ультракороткого или ингаляционного препарата.
• Базальный инсулин может быть в форме НПХ, гларгин/детемир/деглудек или помповой терапии. Помповая терапия обычно лучше всего справляется с подачей базального инсулина.
• Гибридные системы замкнутого цикла объединяют инсулиновую помпу, систему непрерывного мониторинга глюкозы и компьютерную программу, которая автоматически самостоятельно регулирует базальный инсулин круглые сутки.
• Существует возможность выбрать различные сочетания базального и болюсного инсулина, каждое из этих сочетаний обладает своими преимуществами и недостатками. Выберите то, которое лучше всего отвечает вашим индивидуальным потребностям.
Глава шестая
Подбор дозы базального инсулина
Доброе и стойкое сердце в ненастный день развеет облака,
И задача, которая казалась невозможной, вдруг станет поразительно легка.
– Питер Гэбриэл, «That’ll Do»
И вот вы остановили свой выбор на терапии, которая отвечает вашим потребностям. Следующий шаг – выбор подходящей дозы. Представьте себя в образе огромного куска глины, который под резцом скульптора должен превратиться в произведение искусства. (Лично я свое скульптурное воплощение представляю где-то между Рокки Бальбоа и Джеймсом Бондом). Создание любого произведения требует времени, поэтому будьте терпеливы. Пробуйте осваивать одно нововведение за раз, оценивайте результаты, корректируйте и переходите к следующему.
Еще один трюизм об искусстве: красота в глазах смотрящего. Что подходит одному, может не подойти другому. Когда вы изучаете рекомендации по дозировкам и формулам, воспринимайте их только как точку входа. Индивидуальные потребности у всех разные.
Давайте начнем с искусного подбора дозы базального инсулина. Базальный инсулин служит основой всей инсулинотерапии. Только на прочном основании вы можете выстроить нечто великолепное. Если фундамент повело или он дал трещину, то вам будет очень сложно поддерживать правильную работу всей постройки. С точки зрения диабета сложно понять, что приводит к выходу уровня глюкозы за пределы целевого диапазона, пока вы не обзаведетесь оптимальным уровнем базального инсулина. Поэтому шестая глава идет прежде седьмой – лучше точно подобрать дозы базального инсулина, прежде чем пытаться корректировать время приемов пищи и болюсный инсулин.
Лучше точно подобрать дозы базального инсулина, прежде чем пытаться корректировать время приемов пищи и болюсный инсулин.
В предыдущих главах я показал типичные инсулиновые профили людей разных возрастных групп. Пока организм растет и развивается (до 21 года), потребность в базальном инсулине возрастает главным образом по ночам. Все дело в синтезе гормонов (гормон роста и кортизол), которые стимулируют выброс в кровь дополнительной глюкозы из печени. Когда рост останавливается, синтез этих гормонов ограничивается предрассветными часами, поэтому печень выбрасывает дополнительные порции глюкозы только по утрам – феномен «утренней зари».
Начальные базальные дозы для тех, кто вводит инсулин инъекционно
Начальные базальные дозы
Потребность организма в инсулине зависит от нескольких факторов, в том числе от размеров тела, уровня активности, этапа роста и количества эндогенного (внутреннего) инсулина, который производит поджелудочная железа. Чтобы выяснить, сколько инсулина производит ваша поджелудочная железа, нужно сдать анализ на уровень С-пептида. С-пептид – это молекула в форме буквы «С», которая прикрепляется к инсулину, когда он только появляется из поджелудочной. Сочетание инсулина и С-пептида называется проинсулином. Ферменты крови отделяют С-пептид от проинсулина и остаются две части: активная молекула инсулина и С-пептид. Подсчитав количество С-пептида в крови, можно примерно определить, сколько организм производит инсулина самостоятельно. Если концентрация С-пептида менее 0,5 нанограмм на миллилитр (нг/мл), то поджелудочная железа производит слишком мало гормона. У многих пациентов с диабетом первого типа поджелудочная производит ничтожное количество собственного инсулина, поэтому уровень С-пептида обычно низкий, но не на нуле.
Чтобы определить начальную дозу базального инсулина, необходимо сперва оценить полную суточную потребность в инсулине.
Пациентам с диабетом первого типа, которые до сих пор производят какое-то количество собственного инсулина, обычно в сутки требуется менее 0,5 единиц на килограмм веса. Но эти цифры могут меняться в зависимости от степени чувствительности к инсулину (или нечувствительности). Например, человеку с диабетом второго типа при весе 113 кг и выраженной резистентностью к инсулину потребуется более 100 единиц инсулина в день. А пациенту с меньшим весом со слабой резистентностью к инсулину нужно принимать всего от 10 до 20 единиц ежедневно.
Если пациент вообще не производит инсулин самостоятельно (в том числе при диабете первого типа), общая суточная потребность в инсулине более предсказуема. В таблице 6–1 можно ознакомиться с типичными диапазонами потребностей в инсулине.
Таблица 6–1. Общая суточная потребность в инсулине
(единицы на килограмм массы тела)
Например, если вы умеренно активный взрослый человек, то вам понадобится от 0,50 до 1,0 единицы инсулина на килограмм веса тела в день. Если ваш вес составляет 73 кг, то суточная потребность в инсулине находится в пределах от 37 (73 x 0,50) до 73 (73 x 1,0) в день.
Учитывая, что на базальный инсулин приходится от 40 до 50 % общей суточной потребности (от 50 до 60 % приходится на приемы пищи), дозы базального инсулина обычно попадают в диапазон, указанный в таблице 6–2. Не забывайте, что доля инсулина, расходуемого на базальные нужды, выше при низкоуглеводной диете и ниже, если человек ест много углеводов. Потребность в базальном инсулине снижается, когда мы выходим из среднего возраста и становимся пожилыми людьми, как указано в таблице.
Таблица 6–2. Суточная потребность в БАЗАЛЬНОМ инсулине
(единицы на килограмм массы тела)
Пока ваша голова не взорвалась от обилия цифр, давайте рассмотрим пример.
Дебби 38 лет, она работает учителем и у нее диабет первого типа. Ее вес составляет 62 кг, она каждый день по часу занимается физическими упражнениями и довольно активно проводит время на работе.
Так как Дебби активная взрослая женщина, ей требуется от 0,15 до 0,40 единицы базального инсулина на каждый килограмм веса.
Считаем:
