очень хорошим врачом, приходит с опытом, и у меня оно есть.
Мне семьдесят шесть лет, и я учусь каждый день. Я принял две или три тысячи пациентов с настолько сложными проблемами, с которыми большинство врачей не столкнется ни разу за всю жизнь. Я извлек уроки из каждого случая, и это меня вдохновляет. Некоторые из этих случаев крайне редки – может быть, один на миллион.
Именно опыт наблюдения за каждым случаем малоизвестного заболевания помогает мне разобраться в следующий раз.
Иногда я читаю в журнале, что зарегистрировано всего три случая той или иной болезни, но я, вероятно, видел пять точно таких же и не удосужился сообщить о них.
Каждый пациент – загадка в духе Шерлока Холмса. Я смотрю на знаки. Я слушаю, как пациент говорит, и изучаю, как он выглядит. Сложность в том, что пациенты не умеют точно объяснять, что происходит. Они формулируют жалобы недостаточно четко – или врач не задает правильный вопрос правильным образом, чтобы получить правильную информацию. Поскольку я повидал очень много пациентов, я научился очень хорошо говорить с людьми о неясных симптомах, чтобы установить, что мне пытаются сказать, и чтобы решить, какие тесты делать и как исправить поломку.
Наиболее распространенный диагноз при необъяснимом ухудшении зрения – медленно растущая менингиома, опухоль в голове. Она доброкачественная – она вас не убьет, – но находится такая опухоль прямо рядом с глазом, что может вызвать двоение в глазах или прогрессирующую потерю зрения. При обычном сканировании менингиомы трудно обнаружить, потому что они очень маленькие и растут в труднодоступных местах.
Как правило, невролог направляет пациента, страдающего необъяснимой потерей зрения, на компьютерную томографию головы, но не указывает рентгенологу, что необходимо сосредоточиться на определенной области. Как только я подозреваю менингиому, я говорю рентгенологу: «Я хочу, чтобы вы просканировали эту область, конкретный участок зрительной коры головного мозга». И проблему находят. Если я вернусь назад и посмотрю примерно три КТ или три МРТ одного и того же пациента за последние десять лет, то обнаружу, что опухоль всегда была видна, но тесты считались нормальными, потому что рентгенологу не сказали, на что обратить внимание. Теперь же можно сделать нейрохирургическую операцию, удалить опухоль, и после десяти лет зрение перестанет ухудшаться. Очень часто оно возвращается в норму.
Выходит, дело не в том, что я всегда сталкиваюсь с редкими диагнозами. Иногда просто требуется опыт, чтобы собрать все доказательства и понять, что врачи до меня взяли ложный след.
В других случаях ответа действительно нет. Все неврологи и офтальмологи не смогли установить причину болезни, потому что нет никакой физической болезни. Но может быть болезнь психологическая. Возможно, пациент чем-то ужасно обеспокоен. Когда я сообщают об этом, пациенты часто говорят: «Двадцать врачей сказали, что у меня, вероятно, опухоль мозга, а вы заявляете, что у меня ее нет». Их такая новость не радует, потому что они предпочитают идею физической болезни. Они и слышать не желают, что у них есть психологическая проблема. Порой они впадают в ярость, хотя таких абсолютное меньшинство. Подавляющее большинство говорит что-то вроде: «Хотел бы я встретить вас пять, или десять, или двадцать лет назад. Другие врачи отправляли меня домой с болеутоляющими или чем-то еще, но вы выслушали меня, а потом назначили анализы, которые мне раньше не делали, и нашли проблему». Они очень рады, что, очевидно, радует и меня.
Я всегда знал, что медицина может наскучить, по крайней мере мне. Я не хотел заниматься кашлем и простудами. Даже операция по удалению катаракты становится рутинной, после того как проведешь ее три тысячи раз. Но люди – самое интересное, что есть на свете. То, что заставляет меня идти вперед, заставляет чувствовать себя молодым, заставляет думать и учиться, – общение с людьми со странными жалобами, в которых я смог разобраться. Это бесконечно увлекательно.
Молодые врачи, которых я обучаю сегодня, считают меня блестящим специалистом. Это не так. Я просто очень хорош в очень узкой специальности. И я говорю им то, что всегда твердит моя дочь, которая работает врачом общей практики: «Папа, я ничего не знаю почти обо всем. Ты знаешь все почти ни о чем».
31
Поступая правильно. Нил Иско
Несмотря на все успехи, достигнутые в лечении рака, слово на букву «Р» все еще вселяет в нас страх. И вполне обоснованно. Канадское общество изучения рака утверждает, что половина из нас заболеет раком в течение жизни, а четверть умрет от него. Ежегодно диагностируется более двухсот тысяч случаев заболевания.
Нил Иско работает в онкологическом центре Одетты, входящем в состав Центра медицинских наук Саннибрук в Торонто. Он узнал, что, хотя не каждого пациента можно спасти, каждому пациенту можно помочь.
Думаю, мне следует начать со спойлера: история, которую я собираюсь рассказать, – одна из тех, которыми я больше всего горжусь как врач, однако в конце пациент умирает. Это может показаться странным, но особенной эту историю делает то, что самые разные люди объединили усилия, чтобы помочь пациенту, не забывая о действительно важных вещах.
Мужчину – я буду звать его Джеймсом – госпитализировали с меланомой. Большинство людей, когда слышат это слово, думают о раке кожи, который начинается в базальных клетках. Это самый распространенный вид, и он лишь изредка наносит серьезный ущерб. Однако у Джеймса диагностировали гораздо более агрессивный тип меланомы. А дело было в середине 1980-х, когда лечение распространяющейся меланомы никуда не годилось.
Не помню, видел ли я его до госпитализации. Но именно я занимался пациентами с меланомой, а следовательно, я лечил Джеймса, и я знал, что он умрет очень скоро.
Он был молод – около тридцати пяти. Его брак распался. Жена, по-видимому, наркоманка, исчезла из его жизни, но все же оставалась матерью двоих его детей. По-моему, это были близнецы лет шести-восьми. Один из них в какой-то момент подхватил корь и в результате оглох.
Джеймс как раз составлял завещание и решал, кто будет заботиться о детях после его смерти. Он считал, что жена не способна на это, поэтому хотел назначить опекуном доверенного члена семьи. Но он не успел довести дело до конца из-за инсульта. Меланома распространилась на мозг, и Джеймс впал в кому – перестал реагировать на окружающее.
Когда такое происходит, мы обычно обсуждаем с семьей необходимость реанимации. Но если пациент смертельно болен, я говорю его родным, что вопрос в том, сколько
