Для решения вопроса пришлось пересмотреть целый ряд положений. Сюда относятся:
1) механическое воздействие ранения на ткани и анатомические изменения, происходящие в ране;
2) физиологические изменения в организме на почве анатомических изменений при ранении;
3) состояние вопроса о первичной инфекции ран;
4) изучение характера инфекции ран и течения инфекции в ране;
5) решение вопроса о самоочищении раны от бактерий.
По этим и ряду других вопросов во время войны появилось немало солидных и исчерпывающих монографий. Мы ограничимся здесь только краткими замечаниями ориентировочного характера.
Как оказалось, в каждой огнестрельной пулевой ране с ее каналом можно различить четыре зоны: первая зона, где непосредственно прошла пуля, будет зоной грубого размягчения и размозжения тканей; вторая зона — ушибленных тканей; третья зона — зона тканей, поврежденных в своем молекулярном состоянии; четвертая зона — реактивная, где часто наблюдаются явления местного тканевого шока с параличом сосудов и своеобразными изменениями иннервации.
Вопрос о физиологических изменениях в организме в результате механических разрушений в тканях и органах решался с точки зрения интоксикации продуктами распада, значения для организма гистамина и гистаминоподобных веществ. В этом направлении рядом физиологов были произведены многочисленные экспериментальные работы. По вопросу о шоке была создана особая комиссия. Сущность учения об отравлении веществами распада сводится к тому, что при травме в поврежденных тканях вырабатываются особые вещества, напоминающие по своему действию на организм токсины. В частности, гистаминоподобные вещества действуют подавляюще на центральную нервную систему. Существом шока, по этой теории, является остановка нутритивной функции плазмы и клетки. В доказательство этой теории приводится следующее наблюдение. Одному раненому с незначительным повреждением лучезапястного сустава был наложен на плечо жгут. Врач, видя незначительную рану, обработал ее и снял за ненадобностью жгут. Спустя короткое время раненый впал в тяжелое шоковое состояние и умер. Теория эта не могла объяснить все виды шока, но она отвела определенное место интоксикации организма продуктами распада. Вопрос о природе отравляющих веществ остается открытым. К этому вопросу мы еще вернемся в дальнейшем.
О развитии первичной инфекции в ранах, о видах бактерий, их размножении и проникновении в ткани написано очень много работ, которые в основном подтвердили учение Фридриха о том, что бактерии в ране начинают размножаться приблизительно через 6–12 часов после ранения. Некоторые авторы, проводившие бактериологический контроль ран, доказывают, что при некоторых видах ранений оперативное вмешательство может быть произведено через 2–3 суток, причем в дальнейшем при заживлении ран не получается каких-нибудь тяжелых осложнений. На основании этих исследований пытались установить сроки, в течение которых можно механически очистить рану от бактерий. Сроки эти следующие: 6 часов, 12 часов, 18 часов, 24 часа, 2 суток и 3 суток, но сроки свыше 6 часов уже являются сомнительными.
Таким образом, оказалось, что, применяя первичную эксцизию ран и первичный шов в течение таких сравнительно поздних сроков, мы можем получить заживление ран первичным натяжением. При таких поздних сроках вряд ли можно говорить о стерильности хорошо заживающей раны, а скорее можно говорить о том, что иногда наличие бактерий в ране не мешает первичному ее заживлению. Целый ряд хирургов подтвердил, что зашивание раны, в которой заведомо имеются бактерии, не препятствует довольно гладкому заживлению. Мало того, имеется ряд сообщений, что при бактериологическом исследовании поврежденных тканей не только в тканях, удаленных во время первичной эксцизии раны, но и в тканях, оставшихся в ране после операции, находили возбудителя газовой гангрены — C. perfingens, и тем не менее, эти раны очень хорошо заживали.
Из предыдущего видно, что при благоприятных физиологических условиях рана способна самостоятельно справиться с инфекцией — воспрепятствовать ее развитию.
Возникает вопрос: как же рана очищается, как в ней происходит развитие бактерий и их уничтожение?
Мы знаем из работ главным образом французских хирургов, что можно зашивать рану, заведомо инфицированную даже несколькими видами бактерий. Установлена определенная закономерность в заживлении ран под первичным швом при наличии бактерий в ране. В секрете раны, который добывается систематическими пункциями очень тонкой иглой, вкалываемой между швами, первые двое суток находятся бактерии и очень значительное количество полинуклеаров; на третьи и четвертые сутки количество бактерий становится меньше, полинуклеары исчезают, а их место занимают лимфоциты. Иногда при этом наблюдается фагоцитоз, иногда его нет. Интересно, что параллелизма между процессом фагоцитоза и заживлением ран не наблюдается. То же самое отмечает в своей работе и Райт, проводивший наблюдения над секретом инфицированных суставов. Он показал, что в иммобилизированном суставе не наблюдается явлений фагоцитоза, а в неиммобилизированном суставе долгое время можно находить бактерий, плавающих в секрете вместе со значительным количеством фагоцитов, но параллелизма между процессом фагоцитоза и гладким течением раны тоже не наблюдается.
Мы в клинике и на травматическом материале Института травматологии (дир. — проф. Н. Н. Приоров) вели наблюдения в этом направлении, поручив эту работу Кацнельсон, которая пришла к определенным выводам, подтверждающим сказанное.
Кроме бактериологических наблюдений, Кацнельсон провела и другую работу, очень интересную в смысле прогноза течения раны, а именно: она составила цитограмму секрета, или раневого сока, и нашла закономерность морфологии этой цитограммы. Мы придаем этой цитограмме, resp. пиограмме, большое прогностическое значение.
Наблюдения производились над травматическими и операционными ранами. Все травматические раны подвергались первичной обработке, заключавшейся в иссечении краев раны и размозженных тканей (вернее — видимых поврежденных тканей, причем захватывались и глубже лежащие здоровые ткани) с последующим глухим швом. Часть травматических ран была обработана хлорацидом и риванолом (материал Протезного института). Раневой сок исследовался в различные сроки после полученной травмы, начиная с 6 часов, через 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 суток, и кончая моментом снятия повязки (раневой сок исследовался в указанные сроки не у всех больных, а в зависимости от тяжести травмы, необходимости перевязки и т. д.). Методика исследования была такова: в пастеровскую пипетку (диаметром не более 1 мм), введенную между краями раны, по законам волосности, без всякого давления, в первые несколько суток набирался раневой сок. В последующие дни (4, 5, 6-й и др.), если раневой сок самостоятельно не насасывался, прибегали к легкому надавливанию на окружающие рану ткани. Из содержимого пипетки делались три мазка: один мазок красился по Романовскому, как обычно кровь, второй красился как гной, для обнаружения бактерий по Граму в модификации Хусена, а в третьем мазке мы наблюдали пероксидазную реакцию. Бактериологически было обследовано 82 раны; из них 42 после чистых операций (грыжа, аппендицит, язва желудка, холецистит и др.) и 40 травматических после первичной обработки с последующим глухим швом. Стерильными оказались после чистых операций 22 (из 42) и после первичной обработки 11 (из 40).
