Но главное — это решение третьего вопроса относительно вытяжения; среди лечебных мероприятий оно играет исключительно важную роль в судьбе раненого. Недаром во всех армиях в прошлую войну стремились уже на первых пунктах врачебной помощи накладывать фиксирующие повязки с вытяжением. И мне кажется справедливым сказать: если мы сплошную гипсовую повязку без окон над ранами считаем грубейшей ошибкой, то и повязку без вытяжения при осложненных переломах нужно признать неудовлетворительной. Врачей царской армии, эвакуировавших переломы без вытяжения, нельзя обвинять: не было соответствующих приспособлений, у широких кругов хирургов и врачей не было ни привычки, ни знакомства с шинами, хотя бы Томаса и даже Крамера.
Поэтому, регулируя работу на участках, мы добивались наложения фиксирующей повязки обязательно с окнами и дугами, не поднимая, вследствие недостатка снабжения, вопроса о вытяжении. Но в будущем мы должны, как правило, в возможно широких размерах и при малейшей возможности делать вытяжение, что предотвратит целый ряд осложнений. Таким образом, создается следующее звено лечебной цепи, связывающей лечебное учреждение войскового района с глубоким тылом. Но чтобы осуществить на практике вытяжение при фиксирующих повязках, надо организовать широкое снабжение военных и гражданских учреждений хотя бы шинами Томаса, чтобы врачи могли изучить правила пользования ими и методику вытяжения. Мы не говорим о других шинах, так как в основе их лежит все тот же принцип модели Томаса. Ясно, что снабжение шинами и умение ими пользоваться чрезвычайно важно, особенно если мы припомним, что число переломов достигает 16,5–18,9 % от общего числа повреждений. Особенно важно это в отношении переломов бедра, так как они дают очень высокий процент смертности сравнительно с повреждениями других костей.
В лазаретах смертность при переломах бедра составляла во французской армии 13,3 %, в германской — 9,0 %, в английской — 10,8 %.
Вместе с фронтовыми потерями в первый год войны смертность при таких переломах исчислялась в 51 %; более уточненные сводки за весь период войны дали в среднем для сводных отчетов 24 % — с этими цифрами надо считаться при планировании хирургической помощи, тем более, что смерть при тяжелых повреждениях наступает в ранние сроки — до 12 дней, а правильно и своевременно проведенное лечение дает ободряющие результаты.
Я мог бы взять любой вид ранения и проследить его от окопов до выписки раненого из тылового учреждения, чтобы иллюстрировать то положение, что каждое из вмешательств решает судьбу раненого. Возьмем для примера ранения суставов, которые стоят близко к осложненным переломам длинных трубчатых костей, так как и при этих ранениях увлекались ампутациями опять-таки в силу несогласованности рабочего фронта, этапа и тыла.
28,9 % ампутаций
Приведем сначала статистику вообще ранений, методику лечения, смертность и результаты излечения, пользуясь заграничными и нашими данными. Общее число ранений всех суставов по данным германским — 6,7 % (на 2 019 101 ранений), по американским — 13,3 % (на 174 296), по английским — 4,0 %, по русским — 9,9 % (Гальперн, на 65 312); по данным моей телеграфной анкеты по войсковому району всех фронтов — 8,4 % (на 1 813 690). Лечение суставов в начале войны велось несогласованно как у нас, так и на Западе. В первый период широко применялись ампутации — до 60–80 % (после дренажа, промываний, артротомий, которые давали жалкие результаты). В 1915 г. вводится первичная обработка и широко применяется лечение по Каррелю-Дакену; число ампутаций падает на 25 % в 1916 г. и на 7 % в 1917 г. Смертность падает с 15 до 8 %. Метод Карреля сменяется методом первичного шва.
Интересна статистика, касающаяся периодов применения трех методов лечения суставов, в частности, коленного, сменявшихся в течение войны на французском фронте. Эта статистика такова.
I группа
(лечение с эксцизиями-резекциями; 29 случаев)
Излечение с подвижностью — 7 случаев
Анкилоз без нагноения — 1 случай
Нагноение — 20 случаев
Анкилоз после нагноения и резекции — 10 случаев
Ампутация бедра — 10 случаев
Смертные случаи — 4 случая
II группа
Здесь перечислены и вторичные операции
(26 раненых, леченных по Каррелю)
Выздоровление с полной подвижностью — 15 случаев
Анкилоз без нагноения — 2 случая
Нагноение — 9 случаев
III группа
(первичная обработка со швом и суточным дренажем; 22 случая)
Выздоровление с сохранением подвижности — 19 случаев
Резекция, выздоровление — 3 случая
Но какой бы метод ни был рекомендован, его необходимо последовательно проводить с начального пункта до конца.
Возьмем метод первого периода войны — лечение пулевых ранений по Бергману с гипсовой и окклюзионной повязкой. Он пригоден только при пулевых сквозных ранениях или при частичном дырчатом переломе. Здесь окклюзионная повязка и иммобилизация дозволены и могут быть допущены при соблюдении от начала до конца принципа Бергмана о консервативном лечении такого рода повреждений. Но этот принцип может быть проведен при тщательном контроле во всех этапных учреждениях как состояния больного, так и состояния конечности. Конечно, при этом гипсовые повязки должны быть с окнами, а установки относительно срока движений раненого в сустав должны быть выработаны заранее.
При применении метода Карреля — Дакена опять-таки должна быть полная согласованность хирургов войскового района, этапов и тыла — ведь этот способ требует для орошения интервала в 10–15 дней. Представим себе вынужденную эвакуацию таких раненых. Врач, принимающий такого больного, должен знать, сколько дней нужно продолжать орошение, и когда надо наложить вторичный шов.
Способ первичной обработки ран нуждается в ежедневном внимательном контроле. Здесь нужно установить сроки и место оперирования, способ проведения послеоперационного периода, начало движений, дозировку их, последовательное лечение и возврат к норме с восстановленной боеспособностью, работоспособностью, resp. годным к несению тыловой службы. Раненых с первичным швом можно эвакуировать и поручать их судьбу врачам этапа только при идеальной согласованности работающих на фронте врачей. Имеются сведения, что это было осуществлено итальянцами во время абиссинской войны. Но ведь во время этой войны эвакуация происходила при исключительных условиях наличия безопасного тыла и свободы путей, так как полувооруженные и безоружные абиссинцы не могли мешать, да и поток раненых был невелик. Число же раненых, подвергающихся первичной обработке, как мы видели, велико, и в то же время эти ранения представляют благодарный материал для лечения.
Я думаю, что приведенных примеров ранений, именно таких, которые в массе своей доходят до тыловых учреждений и дают громадный процент выздоровления и, следовательно, дают материал для возвращения в строй, достаточно для иллюстрации высказанного мной положения о судьбе раненого в зависимости от рода первой врачебной помощи и работы в целом ряде преемственных этапов.
