операций. Все это заставило врачей более ответственно подходить к профилактическому назначению антиагрегантов.
Сегодня мы назначаем антиагреганты в том случае, когда есть конкретные доказательства того, что в сосудах началось отложение холестерина, другими словами, когда дебют атеросклероза состоялся. Это могут быть результаты ультразвукового исследования сосудов шеи (толщина комплекса интима-медиа, начальные проявления атеросклероза), ишемические изменения на ЭКГ в покое или при проведении нагрузочных тестов, появление безболевой ишемии миокарда, данные о появлении атеросклеротических бляшек по данным МСКТ-коронарографии или классического исследования. Или хотя бы что-то, указывающее на склонность к атеросклерозу. Например, плохая наследственность – скажем, папа и старший брат рано умерли от инфаркта, особенно на фоне повышенного уровня холестерина у самого пациента. На самом деле нюансов много, все их здесь не перечислить, да это и не нужно. Главное – что теперь назначение длительной (читай – пожизненной) антиагрегантной терапии аспирином дело индивидуальное, требующее вдумчивого отношения врача. Времена, когда достаточным показанием были пол и возраст, прошли.
С другой стороны, периодически вижу больных, у которых есть явные клинические и инструментальные признаки ишемической болезни сердца, а аспирин не назначен. Вот это в наши дни настоящее преступление, и врача, который без уважительной причины оставил пациента наедине с его коронарным риском, нужно наказывать.
Сегодня аспирин в чистом виде назначают редко. Проблема желудочных кровотечений вынудила фармакологов разработать новую форму препарата, в специальной оболочке, защищающей слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. На самом деле она лишь удлиняет процесс всасывания лекарства, сдвигая его основную фазу в тонкую кишку. Но этого оказывается достаточно, чтобы значительно уменьшить вероятность повреждения слизистой. Сегодня «золотой стандарт» профилактики уже не четвертинка большой таблетки аспирина в сутки, которую так неудобно разламывать, а 50–100 мг «защищенного» препарата.
Со временем в кардиологии появилось новое направление – стентирование коронарных артерий. Препятствующую кровотоку бляшку сначала сплющивают с помощью баллона (балонная ангиопластика), а затем на ее место имплантируют стент – сетчатую трубку, внешне похожую на пружинку от авторучки. Простая и безопасная методика показала хорошие результаты, единственная проблема – в стентах нередко образовывались тромбы. Неприятная ситуация, угрожающая инфарктом. Ученые стали искать вероятную причину и вскоре ее обнаружили. Дело оказалось в повреждении эндотелия внутренней стенки сосуда (интимы) – сначала баллоном, а затем и самим стентом. Из микроразрывов в кровь выделяется целый коктейль биологически активных веществ, сначала привлекающий в зону повреждения тромбоциты, а затем активирующий процесс их агрегации (склеивания). Тромбоциты можно понять – им нужно «залатать» дыру, не допустив распространения повреждения, но вот беда – в небольших по диаметру сердечных сосудах кровяной сгусток нередко полностью перекрывает просвет, вызывая острую ишемию нижележащих участков миокарда. Прием аспирина помог снизить частоту тромбозов, но она все равно оставалась на высоком уровне. Тогда в дело вступил более мощный препарат – клопидогрел. В отличие от аспирина он является пролекарством и, лишь попав в организм, распадается на метаболиты, один из которых блокирует процесс агрегации тромбоцитов. В первичной профилактике аспирин и клопидогрел показали схожие результаты, а вот при стентировании артерий преимущество осталось за новым препаратом. Но лучший результат показал совместный прием этих препаратов на протяжении 12 месяцев после стентирования.
Двухкомпонентная антиагрегантная терапия – вариант не только после стентирования, но и после инфаркта, когда по той или иной причине стентирование не проводилось. Возможно, тромбировалась бляшка, сужающая менее 70 % процентов просвета сосуда, то есть еще не являющаяся гемодинамически значимой, и показаний к операции нет. Но, по данным многочисленных исследований, именно «пограничные» бляшки представляют большую опасность развития инфаркта – они находятся в активной стадии роста и в то же время еще нестабильны. После операции аортокоронарного шунтирования двухкомпонентную терапию назначают в случае выраженного атеросклероза, «плохого» состояния коронарных артерий по результатам коронарографии и того, что видел/щупал на операции кардиохирург.
Анализ на чувствительность
Представим, что нашему Homo Cardiovasculares планируется стентирование, врач назначил ему аспирин и клопидогрел. А подумал ли эскулап о том, что эти лекарства могут просто-напросто не заработать? Ведь согласно данным исследований, тромбоциты 5–10 % из нас не чувствительны к ацетилсалициловой кислоте или клопидогрелу. Поэтому в наши дни считается хорошим кардиологическим тоном перед назначением антиагрегантов направить пациента пройти анализ на чувствительность к эти препаратам. В случае ее отсутствия может быть пересмотрена тактика как консервативного, так и хирургического лечения.
Особая ситуация – наличие атеросклероза коронарных артерий плюс патологии, требующей назначения антикоагулянтов. Это другой класс кроворазжижающих препаратов, и если антиагреганты действуют исключительно на агрегацию тромбоцитов, то антикоагулянты – на факторы свертывания крови. Без них не обойтись в случае высокого риска внутрисердечных тромбозов (наджелудочковые аритмии, самая частая из которых мерцательная, постинфарктная аневризма левого желудочка, механические протезы клапанов сердца), венозных тромбозах или если в анамнезе уже был эпизод тромбоэмболии. И как быть, если пациент перенес инфаркт, получил несколько стентов в сердечные артерии, при этом после инфаркта страдает постоянной формой мерцательной аритмии? В международных рекомендациях появились указания о необходимости проводить трехкомпонентную (антиагрегантную и антикоагулянтную) терапию. Здесь мне вспоминается случай, когда на четвертом курсе я блеснул на терапевтическом обходе академика Мухина в Тареевской клинике. Осмотрел больному печень и сказал что-то умное про вирусные гепатиты.
– Кем вы хотите быть? – вскинул бровь академик.
– Хирургом, – бодро отрапортовал я под неодобрительный шепот аспирантов.
– Позвольте поинтересоваться, почему?
– Эта профессия позволяет воплощать терапевтическое решение собственными руками, к тому же от тебя зависит жизнь больного, – я излучал юношеский максимализм.
– Молодой человек, если бы вы знали, сколько в наше время возможностей рискнуть жизнью больного у обычного терапевта. Все можно решить одной неправильно назначенной таблеткой, – покачал головой светило.
Вот она, сила академической школы. Каждый раз, назначая или корректируя терапию, я вспоминаю слова мудрого академика. И увидев в рекомендациях показания к тройной терапии, честно говоря, вспомнил еще раз. Да, мы снизим риск образования тромбов, но насколько повысим риск кровоизлияний и кровотечений? Мои однокашники-неврологи не дадут соврать – геморрагические инсульты на фоне сочетания антиагрегантной и антикоагулянтной терапии сегодня не редкость. Эндоскописты рассказывают, как трудно остановить банальное язвенное кровотечение при столь сильном разжижении крови. Любое дорожно-транспортное происшествие, открытый перелом, банальная бытовая травма могут стать смертельно опасными. Поэтому я, несмотря на рекомендации, не назначил тройную терапию ни одному пациенту. Максимум – комбинировал один антиагрегант (аспирин или клопидогрел) с одним непрямым антикоагулянтом (чаще всего это препараты из группы антагонистов витамина К – варфарин или препараты, относящиеся к так называемым «новым антикоагулянтам»).
И данные последних исследований подтверждают: если на
