фоне двухкомпонентной антиагрегантной (аспирин+клопидогрел) или антиагрегантно-антикоагулянтной (аспирин+антикоагулянт или клопидогрел+антикоагулянт) терапии риск кровотечений и кровоизлияний повышен не сильно, то при назначении трехкомпонентной терапии он резко возрастает. И летальность от осложнений превышает прогнозируемую летальность от основного заболевания.
Вот так, начав в XX веке с аспирина, в XXI медицина взяла на вооружение множество препаратов, разжижающих кровь. Одно это позволило продлить жизнь среднестатистическому человеку как минимум на несколько лет.
Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии
Наконец мы подходим к самой частой проблеме, автоматически относящей человека к категории «сердечников». Стенокардия. В древние времена ее называли angina pectoris, что в переводе означает грудная жаба. Жаба, как известно, душит, так и стенокардия, словно поселившаяся в груди жаба, стесняет, давит, сжимает не дает вздохнуть свободной грудью, стоит только человеку чуть ускорить шаг или понервничать. Остановится, отдохнет или успокоится – и жаба отступает, можно снова идти, но уже не торопясь, зная, что чуть увеличится нагрузка – и снова проснется противная жаба.
Да, и еще одно важное «откровение» – сердце болит не там, где оно находится. Если пациент на приеме жалуется, что у него давние боли в сердце, и уверенно направляет указательный палец куда-то ниже соска – почти наверняка эти боли не имеют ничего общего с сердечными. Настоящие сердечные боли возникают именно за грудиной, либо по центру, либо чуть выше, под самой шеей, не только сдавливая изнутри, но и перехватывая дыхание.
Почему же возникает стенокардия? В академии меня учили, что боли возникают из-за несоответствия между потребностью в крови (читай – в кислороде) и ее наличием. Именно поэтому стенокардия появляется на фоне нагрузки, будь то физическая работа или эмоциональные переживания. Все, что заставляет сердце биться чаще и сильнее, увеличивает его потребность в кислороде. Чем быстрее летит вперед паровоз, тем больше ему требуется угля. Чем выше обороты двигателя, тем больше расход бензина. И если здоровое сердце может справиться с любым повышением нагрузки, то пораженное атеросклерозом – не всегда. Именно атеросклероз сосудов сердца главная причина стенокардии. Бляшки сужают просвет последних, в результате поступление крови в лежащие за бляшкой зоны сердечной мышцы значительно снижается. Потребность растет, а кровь в необходимом количестве не поступает. Именно поэтому ученые ввели понятие «гемодинамически значимый стеноз артерии». Это бляшка, сужающая просвет сосуда на 75 % и больше от его диаметра. А если речь идет о самом главном коронарном сосуде, – отходящем от аорты стволе левой коронарной артерии, – хватит и 50 %. Наличие таких бляшек – повод задуматься о хирургическом лечении, ведь, как бы ни хотелось, просто «рассосать» бляшки на сегодняшний день невозможно.
Это, кстати, один из самых часто задаваемых на консультациях вопросов. Действительно, если в сосудах сердца появились бляшки, почему бы не выпить таблетку, которая полностью их растворит. Как писал Иосиф Бродский, «взгляд конечно, очень варварский, но верный». Увы, пока таких лекарств еще не изобрели. Да и появятся ли они вообще когда-нибудь – большой вопрос. Дело в том, что в процессе роста бляшка грубо повреждает интиму сосуда. А интима, как уже не раз говорилось, насыщена различными биологически активными веществами, которые при малейшем появлении дефекта тут же приманивают и активируют тромбоциты, запускают работу факторов свертывания. Цель проста – дефект следует как можно быстрее «залатать», а это, увы, сопровождается формированием тромба и инфарктом. Кроме того, структуру бляшки в большинстве случаев трудно назвать стабильной. В процессе растворения рано или поздно бляшка надорвется, ее фрагменты с током крови устремятся вниз, в более мелкие сосуды сердца, закупорят их, и все закончится тем же самым инфарктом. Поэтому единственный действенный способ избавиться от стенокардии на сегодняшний момент – раздавить бляшку баллоном и установить на ее место стент, который изолирует дефект от кровотока и не даст сформироваться тромбам, или выполнить операцию аортокорнарного шунтирования и обмануть болезнь, пришив взятые с голеней вены одним концом к аорте, а другим – дальше суживающей просвет сосуда бляшки.
В любом случае появление типичных ангинозных болей – повод выполнить исследование сосудов сердца – коронарографию. Если происхождение болей внушает сомнение и клиника стенокардии нечеткая, к тому же нет изменений на ЭКГ, я назначаю скрининговое исследование – мультиспиральную компьютерную томографию сосудов сердца с контрастированием (МСКТ-коронарографию). Если же вижу типичную грудную жабу, отправляю пациента на «классическую» коронарографию. Исследование в наши дни отработано и практически безопасно, а точность его стопроцентная.
Что же представляет собой грудная жаба? Человек дает себе усиленную физическую нагрузку, например, идет по дороге, поднимающейся в гору. Через некоторое время его уже беспокоят давящие боли за грудиной, перехватывает дыхание, может начаться одышка. Все это заставляет человека сначала замедлить шаг, а затем и вовсе остановиться. Несколько минут отдыха, и боли отступают, можно продолжать движение, но теперь познакомившийся с жабой уже не торопится, идет медленно. Боль начинает регулировать его физическую активность. Пациент обращается к кардиологу, и тот назначает ему нитроглицерин. Нитраты расширяют коронарные артерии, кроме того, влияют на вены, облегчая возврат крови к сердцу и тем самым дополнительно снижая на него нагрузку. Таблетка нитроглицерина или впрыск дозы нитроспрея под язык заменяют несколько минут отдыха и позволяют сразу двигаться дальше. Тем более нитраты можно принимать перед нагрузкой, а можно в виде постоянной терапии, на фоне которой может показаться, что проблема исчезла. Этот хороший метод лечения создает обманчивое впечатление, что болезнь можно держать под контролем. Ведь что происходит в сосудах сердца, по-прежнему остается неизвестным, а там вполне могут затаиться нестабильные бляшки, сужающие один или несколько сосудов на 90–95 %. Человек буквально ходит по лезвию ножа, благо, что с таблеткой нитроглицерина в кармане. Поэтому в наше прогрессивное время любой пациент с типичной клиникой стенокардии должен быть обязательно направлен на коронарографию.
Я говорю о типичной стенокардии, а сам вспоминаю, что вижу таких пациентов далеко не всегда. Нередко стенокардия вроде бы есть, но прячется за нехарактерными признаками, имитирует проблемы других органов – в общем, ее предстоит поискать. И первый помощник в выявлении сердечной причины болей в грудной клетке – так называемые «кардиальные жесты».
Кардиальные жесты
Это типичные для стенокардии и инфаркта жесты рук, с помощью которых заболевший показывает, где и как у него болит. Например:
– когда заболевший слегка ударяет плотно сжатым кулаком по центру грудины;
– кладет на середину грудины раскрытую ладонь;
– кладет на середину грудины раскрытую ладонь, а затем сжимает
