контроля
Я искал под стульями,
Я смотрел под столами,
Я пытался отыскать ключ
К миллионам небылиц.
Они прозвали меня Искателем.
– Пит Таунсенд (The Who), «The Seeker»
В наше время любое научное исследование, регулирующий орган, план страхования, каждый врач и пациент помешаны на контроле. Многим для контроля достаточно посмотреть на один показатель – гемоглобин A1c. Другие воспринимают контроль как антитезу хаоса (или заклятого врага «Хаоса», если вспомнить агента Максвелла Смарта).
Прежде чем мы перейдем к разговору о секретных приемах улучшения самоконтроля, давайте попробуем выяснить, что мы понимаем под словом «контроль». Прежде всего, отмечу, что я не согласен с тем, что диабет контролирует жизнь человека. В жизни, помимо диабета, есть масса всего остального. Если вы тратите по нескольку часов в день на то, чтобы просто справиться со своим диабетом, то значит что-то идет не так. Прошу, сходите подышать ароматом цветов – или пиццы – или сделайте еще что-нибудь приятное. Когда управление диабетом начинает отнимать у жизни все радостные краски, приходит время сменить тактику.
Поэтому я хочу дать точное определение понятию «держать диабет под контролем» – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь. Изредка случающиеся легкие эпизоды гипогликемии вполне приемлемы и не представляют серьезной опасности для человека. Но если сахар начинает падать слишком часто (более двух или трех раз в неделю) или слишком сильно (становится причиной аварий, судорог или потери сознания), то в ваших интересах немного ослабить контроль за уровнем сахара в крови.
Держать диабет под контролем – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь.
Возможно, вы задаетесь вопросом: «Постойте-ка! А как же гемоглобин A1c?» Мы не можем игнорировать A1c, так как, согласно результатам исследований, он коррелирует с риском развития осложнений, о которых мы говорили во второй главе. Для тех, кто пока новичок в управлении диабетом, скажу, что исследование на гемоглобин A1c (гликозилированный или гликированный гемоглобин) – это анализ крови, который показывает среднее содержание глюкозы в крови за два или три месяца (смотрите таблицу 4–1 ниже). Если вы принимаете инсулин, то вам следует сдавать анализ на A1c каждые три месяца.
Гемоглобин A1c выдает более точное среднее значение, чем может показать обычный анализ крови из пальца перед едой, так как A1c принимает в расчет все уровни глюкозы – до еды, после еды, во сне, во время тренировок, просмотра телевизора, посещения уборной и так далее. Если показатель A1c намного выше ожидаемого (исходя из обычных результатов тестирования перед едой), то это может быть признаком повышения сахара после еды или во время сна. Если уровень A1c ниже ожидаемого, то можно говорить о слишком частых эпизодах гипогликемии, вероятно, протекающих бессимптомно.
Технически A1c представляет собой процентное содержание красных кровяных телец – эритроцитов (клеток крови, которые переносят кислород), к которым прикрепилась глюкоза. Когда уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы, то с глюкозой связаны примерно от 4 до 6 % красных кровяных телец. Красные кровяные тельца в среднем живут от двух до трех месяцев, затем они умирают и им на смену приходят другие. Поэтому исследование A1c достоверно показывает, насколько высоким было содержание глюкозы в крови за последние два или три месяца. Формула подсчета среднего показателя глюкозы основывается на стандарте A1c из таблицы 4–2.
Таблица 4–1. HbA1c и средний уровень глюкозы
Таблица 4–2.
Преобразование A1c в средний показатель глюкозы и обратно
Почему гемоглобин A1c имеет настолько важное значение? Исследования диабета и самоконтроля гликемии Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировали, что A1c тесно связан с риском развития осложнений и их усугубления. В сущности, чем выше показатель A1c, тем выше риск развития болезней глаз, почек, нейропатии и проблем с сердцем. Согласен, существует множество факторов, помимо контроля за уровнем глюкозы в крови (образ жизни, наследственность, внешние условия, удача), которые влияют на развитие осложнений. Но, учитывая наше желание избежать проблем со здоровьем в будущем, нам следует прикладывать усилия, чтобы удерживать A1c в пределах нормы. В большинстве случаев это значит, что A1c не должен превышать 6 или 7 %. Однако те, кто не чувствителен к развитию гипогликемии (не испытывает ранних настораживающих симптомов, указывающих на низкий уровень сахара в крови), страдает от ишемической болезни сердца или работает в среде, связанной с повышенным риском и опасностью, должны стремиться к несколько иным показателям. Кроме того, более высокое процентное содержание допустимо для маленьких детей, которые не могут определять и лечить гипогликемию самостоятельно. Беременные женщины, пациенты, ожидающие плановых операций, и те, кто настроен замедлить прогресс и выраженность осложнений, должны нацеливаться на более низкие показатели.
В последнее время с распространением технологии непрерывного мониторинга глюкозы возникла новая единица измерения контроля глюкозы – индекс мониторирования гликемии или GMI. По аналогии с A1c, индекс GMI показывает средний уровень глюкозы за определенный период времени. Разница в том, что GMI рассчитывается исключительно по данным непрерывного мониторинга глюкозы и конвертируется в цифры, равноценные показателям A1c.
Ниже приведена формула для измерения уровня глюкозы в мг/дл:
GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 0,02392 + 3,31
Версия этого уравнения в ммоль/л:
GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 4,70587 + 12,71
Лучше всего для вычислений брать среднее значение как минимум за прошедшие от двух до четырех недель. Например, при среднем значении НМГ 177 мг/дл мы получаем 177 х 0,02392 + 3,31, что равно 7,54. Это сопоставимо с A1c, равным 7,54, но мы не называем этот анализ A1c, потому что на самом деле мы не сдавали кровь на A1c. По своему опыту могу сказать, что GMI обычно немного ниже A1c, потому что НМГ чаще занижает оценку глюкозы, а не завышает, и иногда показывает низкий уровень уже после лечения гипогликемии.
Когда вы контролируете глюкозу по A1c или GMI, то ваша цель заключается не только в достижении самого низкого показателя, но и в стабильности. Любой может снизить A1c или GMI с помощью чрезмерной дозы инсулина,
