Наиболее часто роды протекают при черепном предлежании плода, когда голова идет впереди — «предлежит» (рис. 20). Исследуя живот беременной женщины, врач-акушер устанавливает точно положение, в котором находится плод.
Рис. 20 — Положение плода в матке при черепном предлежании (по Паулу Метцгеру).
112. Анормальные положения плода. Помимо головки, плод может при рождении находиться также и в следующих положениях, с предлежанием соответствующих частей: область ягодиц — «тазовое предлежание»; предлежанием нижних конечностей — «предлежание стоп»; или плечевое предлежание («поперечное положение»). Все эти роды являются осложненными.
Причины анормальных позиций плода остаются еще неясными, хотя они иногда и могут быть объяснены. Среди этих причин встречаются: а) аномалии формы женского таза; б) изменения матки, как, например, детская матка или наличие маточной опухоли; в) предлежание плаценты — когда плацента имплантируется на уровне маточного отверстия под головкой плода; г) аномалии плода.
Подход врача в случаях аномалий положения плода зависит от многочисленных факторов, из которых могут быть названы следующие:
а) число беременностей, наблюдавшихся у роженицы;
б) вид анормального предлежания;
в) начались или не начались роды;
г) стадия родов в момент, когда было обнаружено анормальное положение плода;
д) произошел ли разрыв плодных оболочек или они еще целы;
е) размеры и состояние плода;
ж) общее состояние роженицы.
Врач-акушер принимает во внимание все эти факторы, когда решает вопрос о необходимом подходе. Некоторые аномалии положения спонтанно исправляются во время родовых схваток, а при других врач может произвести вмешательство, может помочь восстановить нормальное положение.
Некоторые дети рождаются без осложнений даже при анормальных положениях.
В случае необходимости и при определенных условиях врач-акушер имеет возможность произвести кесарево сечение (см. рис. 26, стр. 71 и пункт 138).
113. Периодами родов являются следующие:
а) период расширения (маточной шейки), который начинается с момента начала родов до полного открытия маточной шейки;
б) период изгнания плода, который начинается с момента полного расширения маточной шейки и заканчивается вместе с рождением ребенка;
в) период изгнания плаценты, который начинается с момента рождения ребенка и заканчивается полным удалением плаценты.
114. Продолжительность нормальных родов. При первых родах средняя продолжительность периода расширения маточной шейки равна приблизительно 18 часам; при последующих родах — только 8 часов или даже меньше.
115. Период изгнания плода продолжается при первых родах 30 минут — самое большее один час, а при последующих родах — меньше.
116. Период изгнания плаценты равен приблизительно 15–20 минутам.
117. «Вызванные роды» представляют собой метод «искусственных» родов приблизительно в пределах вычисленного срока.
«Искусственные» роды применяются в силу различных медицинских причин, какими являются, например, артериальное давление у матери и токсикозы беременности. Применяемые рационально при наличии точных показаний, эти роды лишены какой-либо опасности как для матери, так и для ребенка.
Искусственные роды не могут быть показаны у любой женщины; врач-акушер устанавливает показания для вызывания родов только при наличии следующих условий:
1. Беременность должна заканчиваться в срок или весьма близко к сроку (не раньше 38-й недели).
2. Предлежание плода должно быть нормальным, а головка уже должна войти в таз.
3. Маточная шейка должна быть еле стертой, мягкой, а ее отверстие — полностью открытым.
4. Следует обеспечить все мероприятия и организационные условия.
а) Беременную женщину следует поместить в больницу утром, после того как она хорошо отдохнула дома; накануне родов она должна есть очень легко — по возможности накануне не ужинать; утром, в день поступления в больницу, лучше ничего не есть, чтобы иметь пустой желудок при родах.
б) Роды следует вызывать в течение дня для того, чтобы врачи и медицинский персонал могли произвести вмешательство и оказать помощь при необходимости; кроме того, днем функционируют все добавочные службы, которые могут понадобиться: переливание крови, рентгенологическое отделение, лаборатория, операционная и т. д.
в) Роды вызываются следующим образом:
— так называемым «разрывом оболочек», который состоит во вскрытии оболочек при помощи стерильного инструмента, что совершенно безболезненно и не требует никакого обезболивания;
— при помощи лекарственных препаратов, указанных врачом-акушером, который принимает роды.
118. Что происходит при поступлении роженицы в родильное отделение? После выполнения всех формальностей (предъявление паспорта является обязательным), роженицу моют, бреют волосы в лобковой области, ставят клизму, а затем помещают в палату для родов, предварительно одев ее в больничную сорочку. Если роды уже начались, ее немедленно осматривает врач.
119. Бывает, что роды происходят до прихода врача. В больших родильных отделениях дежурят много врачей и, таким образом, в подавляющем большинстве случаев каждые роды принимает врач. В небольших больницах, где дежурит только один врач, роженицу может обслуживать опытная акушерка.
120. Клинические и лабораторные исследования. Помимо наблюдения за развертыванием родов в отделении необходимо произвести следующие анализы: измерение артериального давления, анализ мочи, гемограмма, исследований сердца и легких у матери и выслушивание толчков сердца у ребенка (самое важное исследование).
121. Развертывание родов проверяется при помощи влагалищного или ректального пальцевого исследования. Устанавливается степень расширения маточной шейки, предлежание плода и отмечается любое отклонение от нормы. Это исследование производится врачом или акушеркой.
Нет необходимости в том, чтобы врач присутствовал в течение всего родового акта. Он должен исследовать роженицу в период расширения маточной шейки один или несколько раз. Акушерка же остается непрерывно при роженице. Если роды развертываются быстро, врач остается поблизости, а у повторнородящих врач остается рядом уже начиная с периода расширения маточной шейки.
122. Период расширения маточной шейки вообще является самым продолжительным. Маточные сокращения становятся все более сильными, весьма болезненными и происходят спустя правильные промежутки времени. Эти сокращения вызываются поступлением в кровь гипофизарного гормона, носящего название «оцитоцин», и вследствие быстрого снижения наличия плацентарных гормонов. При действии оцитоцина длинные мышечные волокна матки укорачиваются и матка сокращается. При каждом сокращении верхние 2/3 матки «сжимаются», в результате чего нижняя треть и маточная шейка подтягиваются кверху, а в это время плод проталкивается по направлению к маточной шейке, которая укорачивается, а ее отверстие, диаметр которого вначале был равен диаметру карандаша, постепенно расширяется. Поскольку амниотический мешок остается еще целым, нижняя его часть постепенно проскальзывает, главным образом, в момент каждого сокращения, в маточную шейку; это давление повышает сократительное действие мышц и создает достаточное раскрытие маточной шейки для прохождения ребенка. Отверстие маточной шейки все более увеличивается, достигая диаметра монеты в один рубль, затем величины детского кулачка, а позже — величины кулака взрослого мужчины, причем его диаметр позволяет пройти головке плода через сформировавшийся канал. К концу расширения отверстие матки принимает форму кольцевидной полоски, а граница между маткой и влагалищем полностью сглаживается. Если до начала болей разрыв плодных оболочек не произошел, его можно ожидать в любой момент расширения; при
