строго нормальных родах плодные оболочки не должны прекращать свою защитную для плода функцию — они разрываются только в конце периода расширения маточной шейки.
За все время родов и, конечно, в период расширения маточной шейки, психика матери играет большую роль. Роженица должна полностью доверять врачу и акушерке, принимающим роды; избегая страха, напряжения, анксиозного состояния[16], роженица должна следовать наставлениям врача: глубоко дышать, расслабляться. В таком случае боли не будут столь сильными и, как уверяет американский врач Рид, «если беременная женщина скована, маточная шейка остается сокращенной, а когда беременная женщина находится в состоянии расслабления, маточная шейка расслабляется». Дыхание и состояние расслабления соответствуют различным стадиям расширения шейки матки: вначале, когда сокращения являются более слабыми, женщина дышит редко и глубоко, а когда сокращения становятся более сильными и частыми, роженица должна дышать глубоко, когда чувствует приближение схватки. При начале сокращения она должна расслабиться и дышать поверхностно и часто (быстрые и ритмические вдохи и выдохи). После окончания сокращения роженица вдыхает медленно и глубоко, а затем сильно выдыхает вместе с сокращением мышц передней брюшной стенки. Между сокращениями мать должна сохранять состояние покоя и нормально дышать: путем правильного дыхания обеспечивается потребность маточных мышц в кислороде, которая является весьма повышенной.
123. Период изгнания. После полного расширения маточной шейки механизм родов изменяется: ребенку открыт путь к влагалищу и начинается для него период изгнания. В результате маточных сокращений плод опускается в костный таз — верхнее и нижнее сужение таза — через мышечные связки тазовой плоскости, через мягкие части влагалища вплоть до входа во влагалище. Матке в этом оказывает помощь женщина, которая «тужится» (боли изгнания), задерживая дыхание и напрягая все мышцы живота. Плод, сжатый в своеобразной цилиндрической трубке, медленно и непрерывно продвигается через канал женских гениталий; беременная женщина уже активно участвует в одном из наиболее естественных и важных моментов существования человека: рождение ребенка. После стольких месяцев надежд и ожидания она имеет, наконец, возможность радоваться, видя первые проявления жизни своего ребенка: в последние моменты, когда головка плода обусловливает сильное расширение всей вульвы, мать чувствует еще сильные боли. После выхода головки плода наружу, его туловище может быть извлечено путем легкого потягивания и вращения. Спустя мгновение (как бы от удивления и неожиданности) ребенок начинает обычно сильно кричать. Самый тяжелый момент беременности и родов уже закончился и неописуемая радость отражается на лице счастливой матери.
Рис. 21 — a, b, с, d, e — различные этапы периода изгнания плода (по Паулу Метцгеру).
После этого следует перерезка и наложение лигатур на пупочный канатик (см. пункт 264, стр… и рис. 22).
Рис. 22 — Перерезка пупочного канатика.
Во время периода изгнания плода акушерка должна следить (чаще, чем в период расширения маточной шейки) за состоянием ребенка, прослушивая биения сердца ребенка.
124. Назначение успокаивающих средств во время родов. В первой стадии, когда роды как таковые еще не начались, многие врачи назначают легкие успокаивающие средства, позволяющие женщине расслабляться. Когда маточные сокращения следуют быстро одно за другим и являются достаточно сильными, можно назначать более сильные лекарства для борьбы с сильными болями, но эти лекарства даются в небольших дозах. Если роды затянулись, назначение лекарств можно повторить.
Назначение лекарственных препаратов не связано с каким-либо риском, если они принимаются осторожно и под наблюдением врача.
Эти лекарства могут оказывать влияние на плод; любое лекарство, вводимое матери, переходит в плод, который еще находится в матке. Их действие обычно проходит до изгнания плода и поэтому важно, чтобы лекарство принималось в надлежащий момент. Если лекарства даются в больших дозах новорожденный является вялым и начинает дышать и кричать с некоторым запозданием.
Если успокаивающие средства назначают в больших дозах, мать теряет способность активно участвовать в изгнании плода.
125. При родах применяются следующее методы анестезии:
а) Местное впрыскивание новокаина в подкожную клетчатку промежности. Эта анестезия позволяет акушеру произвести разрез для того, чтобы увеличить вульварное отверстие (перинеотомия, эпизиотомия);
б) Блокада срамных нервных разветвлений: новокаин впрыскивается в группу нервов, которые ведают иннервацией промежности и вызывают обезболивание вульварной области, создавая возможность эпизиотомии;
в) Нижняя эпидуральная блокада или спинно-мозговое обезболивание (поясничное). Новокаин впрыскивается через межпозвонковое пространство в спинно-мозговой канал, обусловливая обезболивание влагалища и всей вульвы;
г) Перидуральное обезболивание;
д) Общий наркоз (с применением маски) — с использованием различных препаратов в сочетании с кислородом.
126. Выбор метода обезболивания. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, и в любой больнице имеются специалисты-анестезиологи, которые предпочитают некоторые из этих методов. Критерии для выбора являются достаточно многочисленными, но самыми важными из них являются следующие: состояние плода и состояние матери. Если речь идет о преждевременных родах, некоторые методы обезболивания нельзя считать безвредными, и в подобных случаях применяется самое большее один метод блокады или рекомендуется матери рожать без всякой анестезии.
127. Признаки тревоги в состоянии плода во время родов.
а) Если при периодическом контроле биений сердца плода появляются неправильные ритмы или же эти биения являются малоинтенсивными;
б) Появление мекония[17] в амниотической жидкости.
Если ребенку угрожает опасность, принимаются различные меры в зависимости от стадии родов.
Решение для быстрого окончания родов принимается врачом.
128. Эпизиотомия. Когда расширение маточной шейки произошло полностью, а головка ребенка находится уже во влагалище, расширяя вульварное отверстие, врач-акушер может произвести небольшой разрез у заднего окончания вульварного отверстия, после чего происходит освобождение головки, плечиков, а также и остальной части тела. Это небольшое хирургическое вмешательство получило название «эпизиотомии».
Рис. 23 — Эпизиотомия.
Если роды развертываются при этой картине, речь идет о спонтанных родах.
Когда головка плода находится внутри вульвы и не прорезывается, может быть необходимо применение акушерских щипцов.
Осуществление эпизиотомии предупреждает разрыв промежности или разрыв стенки влагалища; предупреждается также и чрезмерное давление, оказываемое на головку ребенка.
Эпизиотомия, как правило, производится при первых родах, когда плод имеет нормальные размеры, Показания для этого могут быть также у недоношенных детей, во избежание давления на хрупкие черепные кости плода.
У повторнородящих эпизиотомия рекомендуется, если она производились и раньше или если плод имеет большие размеры.
Некоторые акушеры используют перинеотомию — разрез всех мышечных слоев промежности.
129. Отделение и изгнание плаценты. После рождения ребенка врач и акушерка переносят главное внимание на отделение и изгнание плаценты, которая расположена на внутренней стенке матки. Исходящие из нее сосуды переходят в пупочный канатик, доставляя ребенку кислород и все питательные элементы, в которых он нуждается. Плацента —
