С другой стороны, нельзя не принимать во внимание, что беременность — это результат работы в паре. При лечении женщины с эндометриозом о партнере часто забывают. Бывает, что пациентке проводят операцию, но забеременеть ей так и не удается. Только потом обнаруживается, что у ее партнера серьезные нарушения сперматогенеза. В этот момент становится ясно, что с точки зрения беременности операция была не лучшим выходом. Поэтому причины бесплодия необходимо искать, обследуя не только женщину, но и мужчину.
Большинство женщин с эндометриозом, которым не удается забеременеть, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. В такой ситуации используют два метода: внутриматочную инсеминацию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
1. Внутриматочная инсеминация заключается в том, что сперму вводят в матку и ожидают естественного оплодотворения. Этот способ обычно рекомендуют женщинам с минимальным эндометриозом, а также в случаях, когда у партнера или донора спермы есть небольшие нарушения сперматогенеза. Состояние сперматозоидов можно оптимизировать лабораторными методами, прежде чем сперма будет введена женщине.
2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) подходит женщинам с несколько более распространенным эндометриозом, а также парам, в которых у мужчины более выражены нарушения сперматогенеза. Благодаря стимуляции яичников и приему различных лекарственных средств (их выбор зависит от возраста женщины, овариального резерва, качества спермы) обычно формируются от семи до двенадцати яйцеклеток. Не дожидаясь естественной овуляции, врач пунктирует яичники и извлекает яйцеклетки, которые будут оплодотворены в лаборатории. После оплодотворения эмбрионы переносят в матку. В настоящее время переносят обычно только один эмбрион, чтобы избежать многоплодной беременности.
«Я прошла всего один курс лечения бесплодия и понимаю, что мне очень повезло: беременность наступила сразу. Я слышала множество историй других женщин, которым удавалось забеременеть далеко не с первого раза. Мы с партнером считаем, что нам повезло, в том числе потому, что лечение было бесплатным, так как я наблюдалась по поводу эндометриоза в государственной клинике. Суммы, которые приходится выкладывать многим парам или одиноким женщинам, чтобы наконец стать семьей с детьми, мне кажутся совершенно несправедливыми». САРА
5.2.1. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В этой главе мы подробнее обсудим вспомогательные репродуктивные технологии и увидим, как их используют при эндометриозе и связанных с ним нарушениях фертильности.
Есть два варианта ЭКО: после того как зрелые яйцеклетки извлечены из тела женщины, можно организовать спонтанное оплодотворение сперматозоидами (это стандартное ЭКО) или ввести сперматозоиды с помощью микроинъекций методом ICSI. В каждую яйцеклетку вводится отдельный сперматозоид. Это почти полностью гарантирует, что сформируется эмбрион. Метод ICSI применяют, когда состояние спермы нельзя назвать оптимальным.
Сегодня при ЭКО используют период культивации, когда до переноса эмбриона в матку проходит от двух до пяти дней. В эти дни женщина принимает гормоны, которые готовят эндометрий к имплантации оплодотворенных яйцеклеток. При естественном наступлении беременности между оплодотворением и имплантацией проходит пять-семь дней. Раньше этот интервал не принимали в расчет, поэтому попытки ЭКО часто оканчивались неудачей. Но с тех пор врачи научились размещать эмбрион в матке именно в тот момент, когда это произошло бы при естественной беременности. Теперь удачных случаев имплантации и беременности стало существенно больше.
Другой метод, позволяющий повысить вероятность беременности, — замораживание эмбрионов. Эмбрион представляет собой группу небольших клеток, очень устойчивую к процессу размораживания, который длится от двух до пяти дней. Чтобы подготовить к беременности эндометрий женщины, у которой нет эндометриоза, нужно пять-семь дней. Однако при эндометриозе эндометрий может оказаться устойчивым к действию прогестерона и для адекватной подготовки потребуется больше времени. В этот период стоит лучше изучить состояние эндометрия и при необходимости ввести дополнительный прогестерон. В таких ситуациях процесс можно разделить на несколько частей. Сначала формируют эмбрионы, которые оставляют на три-пять дней в инкубаторе, а затем замораживают. Параллельно проводят стимуляцию матки. Затем допускают одну менструацию, а в следующем цикле проводят интенсивную подготовку эндометрия, чтобы эмбрионы могли как следует имплантироваться. В результате этот метод дает успешную беременность чаще, чем обычное ЭКО.
«К первой искусственной инсеминации мы подошли с надеждой на чудо, хотя нас предупреждали, что метод может не сработать, учитывая мою болезнь. Так и получилось. Через несколько месяцев мы повторили попытку, но и вторая инсеминация не удалась. Наконец мы начали процесс ЭКО. Это было долго и тяжело, но все получилось. Спустя годы попыток я наконец была беременна!» ЧЕЛИТА
Можно долго обсуждать существующие методы. Есть еще и эмбриоскопия, которая помогает улучшить процесс выращивания эмбрионов. Но эта тема обширна и выходит за рамки книги. Мне бы хотелось поговорить об одном из видов ЭКО, при котором используется естественный цикл. Обычно этот метод применяют у женщин, у которых в результате хирургического вмешательства, приема лекарственных средств или под воздействием эндометриоза снизился овариальный резерв. У них яйцеклеток слишком мало, а их состояние таково, что беременность не наступает. В подобном случае не получается стимулировать яичники, чтобы дать яйцеклеткам подрасти. Их число все равно сохраняется низким — одна, две или три.
Тогда остаются два варианта. Первый — использовать донорские яйцеклетки. Второй — обратиться к естественному месячному циклу, то есть не применять никакие препараты (или использовать их в низких дозах), следить за циклом почти ежедневно и даже проводить анализы на гормоны, чтобы четко отследить момент овуляции. Прямо перед овуляцией яйцеклетку забирают, как при обычном ЭКО. Когда замораживают яйцеклетки женщин с низким овариальным резервом, беременность наступает редко. Однако при методе естественного цикла частота беременности составляет 15–18%.
Многих женщин с эндометриозом беспокоит, что из-за гормональной стимуляции роста яйцеклеток боль может усилиться. В различных исследованиях показано, что вспомогательные репродуктивные технологии не делают течение эндометриоза более тяжелым; при проведении одного-двух циклов нет риска, что болезнь ухудшится[31].
