генетическую, сенсорную, аффективную, а также представления о пропорциях тела, соотношении различных его частей и смыслы, приписываемые ему культурой. Мелзак пишет, что мозг структурирует эти данные и превращает их в «симфонию», которая и определяет восприятие человеком собственного тела. Сигнал о конкретном повреждении с потоком входящей информации поступает в мозг, а тот определяет место травмы и удостоверяет, что травмировано именно это тело.
Поскольку боль исходит из мозга, а не сообщается ему извне, удаление конечности необязательно влияет на образ тела в нейроматрице. Следовательно, человек может чувствовать и отсутствующую часть тела. Когда ожидаемый сигнал из несуществующей конечности не поступает, это ощущение приобретает патологический характер. Мозг реагирует дополнительным нейронным возбуждением, как бы задавая вопрос отсутствующей конечности, и ввиду отсутствия ответа посылает все более интенсивные сигналы. Этот процесс сенситизации сам по себе может вызывать жгучую боль, которая ощущается как будто в отсутствующей конечности. Схожим образом мозг может с возрастающей активностью посылать импульсы, побуждающие к движению, которые остаются без ответа, что, в свою очередь, может ощущаться как судорога в недостающей части тела.
Все эти вопросы не имеют окончательных ответов, но, заключенные в конкретные метафорические рамки, в некоторой степени сохраняют представление о человеческом теле как механизме[53]. Мелзак, быть может, больше, чем какой-либо другой медик, изучавший боль в XX веке, мечтал вырваться из-под гнета этого образа. И хотя сегодня исследователи уже знают, что картезианская модель неверна (ноцицепция не есть боль, сила внешнего воздействия не определяет ее интенсивность, ощущение боли порождается мозгом, а не является результатом обработки входящей информации), удивительно, насколько устойчивой она оказалась. Ученые по-прежнему оперируют понятием «периферические болевые рецепторы», считают боль «сутью» повреждающего воздействия, а попытки избавиться от нее — автоматической реакцией. Они по-прежнему различают боль физическую, ноцицептивную и нейропатическую и рассматривают эмоциональные последствия механических проблем, подгоняя эмоциональное под критерии механического. В текстах то и дело возникают понятия сигналов, электрических соединений, механизмов и систем, все сводится к чему-то биологическому, автоматическому, автономному. Человек предстает моделью железной дороги[54]. Подобные исследования демонстрируют очень узкое представление о боли и, возможно, вовсе упускают из виду суть явления, отвлекаясь на описание того, как мозг получает и отправляет сенсорные сигналы или как с физиологической точки зрения устроен гомеостаз. Исключая из определения боли культурный контекст, наука ограничивает возможности ее изучения в настоящем и будущем. Вместо рассмотрения превратностей жизненного опыта в поисках причин «различного уровня болевой чувствительности у людей» ученые обращаются к генетике. Это не значит, что генетика не может помочь лучше понять боль. Но если мы стремимся знать больше о боли и ее лечении, нам необходимо отказаться от ограниченного механического представления четырехсотлетней давности и впустить в нейронауку о ноцицепции представления о контекстуальности тела, мозга, ощущений и эмоций. И критический взгляд на богатые древние концепции боли может существенно в этом помочь.
Сомнение в том, что боль локализована в поврежденной части тела, привело к возникновению параллельных теорий, которые рассматривают «местонахождение» болевого ощущения как комплекс биологических, психологических и социальных факторов. Такая концепция хоть и не обращается к прошлому, но заимствует концептуальную целостность взгляда, присущего древней науке. Примечательно, что сложное название этой теории пишется без пробелов — биопсихосоциальная модель боли. На практике же остаются барьеры. Модель была предложена в 1977 году американским психиатром Джорджем Энгелем (1913–1999) как потенциальная замена нерабочей биомедицинской модели болезни и недомогания и включала «социальные, психологические и поведенческие измерения заболевания». Например, она позволяла врачам выявлять случаи, когда скорбь является болезнью, и определять, почему она проявляется физическими симптомами[55]. Эта модель получила популярность в разных дисциплинах, включая исследования боли, но нередко упиралась в противоречивость нейробиологии и фантазию о механистичности боли. Но как минимум она позволила по-новому взглянуть на хроническую боль, включив «социальный» компонент в разговор о ее переживании, а не только о последствиях[56].
На главный вопрос — «Где болит?» — биопсихосоциальная модель дает комплексный ответ. Представьте себе, что вы прищемили дверью палец. Он болит? Или боль — это одна из характеристик двери? А может, боль в голове? Или она все же перемещается внутри вас, между дверью, пальцем, телом и мозгом? Со множеством оговорок можно сказать, что боль — это все вышеперечисленное. Она повсюду и не сводится к чему-то одному. Боль не порождается одним только повреждением, но повреждение это — не только конкретное физическое воздействие, но и его обстоятельства и причины, время и место — будет неотъемлемой частью самого переживания боли в момент ее возникновения, вскоре после и в процессе излечения (или при невозможности выздороветь). Утверждение о том, что боль частично присуща двери, может звучать странно, но оно позволяет нам представить связь защемленного пальца не только с мозгом, но и с окружающей действительностью. Точно так же, если мы с определенными оговорками будем настаивать, что боль возникла в голове, это не значит, что мы отмахиваемся от нее как от выдумки или психосоматической иллюзии. Всякая боль — в голове: ведь чтобы испытать ее, необходим мозг. Мы прищемили палец, и это событие запускает цепочку электрических и химических сигналов, которые мозг после получения обрабатывает. Может, будет больно, а может, и нет. Обстоятельства, индивидуальный опыт обладателя пальца и культурный контекст, в котором он живет, во многом определяют то, как мозг анализирует сигналы и решает, больно ему или нет. Если вы прищемили палец, то он, возможно, заболит. С практической точки зрения будет правильно обратиться за медицинской помощью. А вот с аналитической и технической точки зрения говорить, что боль сосредоточена в пальце, совершенно неверно. Боль концентрируется в самом процессе защемления пальца, и на нее влияет контекст. Современные исследователи часто используют снимки, чтобы получить подтверждение этому, будто подсвеченные участки мозга, полученные при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), подтверждают, что боль все это время была у вас в голове[57]. К сожалению, способность технических средств подтвердить, что боль находится именно там, вызывает большие сомнения[58].
Возьмем другой, более сложный пример. Вы, подобно мне и миллионам других людей, страдаете от хронической боли в пояснице. Казалось бы, с вами все в порядке: у вас нет травм, внешних или внутренних повреждений, структурных нарушений. Но вы ведете сидячий образ жизни, каждый день проводите долгие часы в неидеальных с точки зрения эргономики условиях, у вас плохая осанка, вы никак не можете это исправить — и испытываете мучительную боль. Где она находится? В спине? В дешевой офисной мебели? У вас в голове, как бы грубо
