принципов.
Закрытые или открытые группы?
В групповой терапии стоит вопрос о том, какой должна быть группа — открытой или закрытой, то есть можно ли пополнять действующую группу новыми пациентами или же состав группы должен быть постоянным от начала до конца. В отличие от представителей иных направлений, рассматривающих данный вопрос больше в символическом ракурсе, когнитивные терапевты руководствуются только прагматическими соображениями. Главным возражением против открытых групп является то, что самочувствие и настроение новичка, как правило, значительно хуже, чем у старых членов группы, и поэтому ему нужно уделять больше времени и внимания. Однако, как показывает наш опыт, соблюдение некоторых условий позволяет предотвратить возможные негативные последствия включения в группу новых членов. Прежде чем ввести пациента в действующую группу, с ним проводится подготовительная сессия, на которой терапевт рассказывает ему о принципах когнитивной терапии, снабжает его материалами для чтения и обучает основным когнитивно–поведенческим процедурам. На первых групповых сессиях более опытные члены группы помогают новичку сориентироваться в происходящем и обучают азам когнитивной модели, что, несомненно, оказывается полезным и для них самих, поскольку они таким образом углубляют свое понимание процедур и практикуются в их применении.
Количество терапевтов и их роль.
Как и в индивидуальной когнитивной терапии, работа с депрессивными пациентами требует от терапевта постоянной активности и неослабевающего внимания. Имея дело одновременно с несколькими депрессивными пациентами, терапевт должен следить за каждым, чтобы никто не «потерялся» в группе. Когда сессия посвящена разбору проблем одного пациента, важно проследить за тем, чтобы каждый член группы имел возможность периодически обнародовать свои проблемы. В одиночку терапевт может управлять достаточно большой группой, включающей от четырех до шести пациентов, но для более многочисленных групп требуется два терапевта. В то время как один терапевт активно работает с проблемой и/или пациентом, другой внимательно следит за реакциями остальных участников. Присутствие двух терапевтов необходимо еще и потому, что в когнитивной терапии пациенты выполняют довольно много письменных работ. Пока один терапевт ведет обсуждение, другой может просмотреть принесенные пациентами материалы, чтобы выделить моменты, представляющие интерес для группы.
Группа: состав и размер.
На сегодняшний день мы не имеем достаточных знаний о том, какие факторы, связанные с пациентами, способствуют или препятствуют успешному проведению групповой когнитивной терапии. Безусловно, процедуры, описанные в данной монографии, применимы прежде всего в отношении пациентов с преимущественно депрессивной симптоматикой. Пожалуй, единственное исключение составляют пациенты с тяжелой депрессией и/или выраженными суицидальными тенденциями, но опять же не в силу принципиальной невозможности решения их проблем в групповом формате, а потому, что эти пациенты требуют больше внимания со стороны терапевта. Иногда, чтобы примирить потребности отдельных пациентов с естественными ограничениями групповой терапии, мы дополняем групповые сессии индивидуальными.
Как уже упоминалось выше, размер группы определяется нами исходя из практических оснований. Обычно мы включаем в группу от четырех до восьми пациентов, и, как правило, эти группы проводятся двумя терапевтами. Основные соображения, которые следует принимать в расчет при формировании группы, — это уровень депрессии и терапевтический опыт пациентов. Терапевту вряд ли по силам вести группу, состоящую из шести или более серьезно депримированных пациентов, но вполне возможно включить двух таких пациентов в группу, уже имеющую некоторый опыт терапии, с тем чтобы «продвинутые» пациенты помогали новичкам в освоении базовых техник когнитивной терапии.
Продолжительность и частота сессий.
Двухчасовые сессии являются наиболее приемлемым, компромиссным, вариантом, позволяющим, с одной стороны, удовлетворить потребности каждого члена группы и, с другой стороны, предотвратить утомление пациентов и терапевтов. В нашей практике были и более короткие групповые сессии (Rush, Watkins, 1978), однако на сегодняшний день у нас недостаточно данных, чтобы сделать сколько–нибудь определенный вывод о том, как продолжительность сессий влияет на результативность терапии.
Мы пока не можем однозначно ответить и на вопрос об оптимальной частоте сессий. При амбулаторном лечении взрослых пациентов Шо и Холлон (1978) проводили групповую терапию раз в неделю, а Раш и Уаткинс (1978) — дважды в неделю. Результаты двух групп приблизительно одинаковы, однако для точного определения роли данного фактора необходимо выполнить специальное сравнительное исследование.
Основываясь на клиническом опыте, мы можем лишь сказать, что продолжительность групповых сессий в когнитивной терапии должна составлять 1–2 часа и что сессии должны проводиться как минимум раз в неделю.
Общая продолжительность групповой терапии.
Независимо от того, является группа открытой или закрытой, терапевт должен обозначить для каждого пациента сроки терапии. Наряду с точным определением сроков следует установить четкие критерии для оценки прогресса пациента. По нашим наблюдениям, адекватная продолжительность групповой терапии для большинства амбулаторных пациентов с униполярной депрессией составляет 12–20 сессий, проведенных за 12–20 недель.
Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
Как показывает наш опыт, большинству депрессивных пациентов, проходящих курс групповой терапии, требуется то или иное количество индивидуальных терапевтических сессий. В некоторых случаях групповая терапия является лишь полезной добавкой к индивидуальной терапии. В других случаях индивидуальные сессии служат необходимой прелюдией для направления пациента в группу. В ходе предварительной индивидуальной сессии терапевт имеет возможность составить общее представление о проблемах и личности пациента, выяснить его биографические данные, а также познакомить пациента с основными понятиями и техниками когнитивной терапии.
В силу различных причин отдельным пациентам и после включения в групповую терапию необходимы индивидуальные сессии, во время которых пациент
