может более досконально, чем позволяет групповой формат, обсудить с терапевтом свои проблемы. Периодические индивидуальные встречи показаны также тем пациентам, которые нуждаются в особой поддержке терапевта или не могут обсуждать какую–то проблему в группе из–за боязни огласки конфиденциальных сведений.
При проведении сравнительных исследований эффективности групповой когнитивной терапии и других терапевтических модальностей мы начинали терапию с чередования групповых и индивидуальных сессий. Обычно после четвертой индивидуальной сессии работа с пациентом продолжалась исключительно в групповом формате (при отсутствии особых показаний для индивидуальной терапии). В тех исследованиях, где использован исключительно групповой формат когнитивной терапии (Shaw, 1978), как правило, принимали участие пациенты более молодые и менее депрессивные, нежели те, с которыми работали мы в нашей клинике.
Проведение курса групповой терапии.
Подготовительные интервью.
При введении в терапевтическую группу у пациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогут говорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно в группе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Для выявления и проработки подобных опасений с пациентом проводится подготовительное интервью.
Последовательность и структура групповых сессий.
В табл.5 представлены рекомендуемые последовательность и структура групповых сессий с указанием подлежащих обсуждению тем и навыков, которые нужно выработать у пациентов за отведенный период времени. Нетрудно заметить, что в начале терапии акцент делается на поведенческих вмешательствах, призванных повысить общую активность пациентов (планирование активности, техника градуированных заданий, мониторинг настроения), однако по мере терапии фокус внимания все больше смещается на техники выявления, переоценки и проверки автоматических мыслей и базовых убеждений. Аналогичным образом меняется и цель применяемых в ходе курса когнитивных стратегий, таких как протоколирование автоматических мыслей или техника реатрибуции. Если в первые недели они используются главным образом для выявления конкретных автоматических мыслей, то по прошествии нескольких недель терапевт начинает обучать пациентов распознавать и модифицировать скрытые базовые убеждения.
Таблица 5. План проведения групповой когнитивной терапии
№ Неделя Цели сессии и методы 0 Диагностическая и/или подготовительная сессия 1. Оценить необходимость групповой терапии 2. Оценить и обсудить ожидания пациента 3. Выдать пациенту материалы для чтения 1 Вводная сессия 1. Измерить уровень депрессии (с помощью BDI) 2. Представить группе новых членов 3. Определить повестку дня 4. Установить основные правила 5. Обсудить ожидания пациентов и цели терапии 6. Объяснить основные положения когнитивной теории депрессии 7. Обсудить проблемы пациентов 8. Тренинг навыков мониторинга и/или поведенческие эксперименты 9. Домашние задания 10. Оценить реакцию пациентов на проведенную сессию 2–10 Последующие сессии 1. Измерить уровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить реакции пациентов на предыдущую сессию 5. Проверить выполнение домашних заданий 6. Представить к обсуждению новые темы 7. Домашние задания 8. Оценить реакцию на проведенную сессию 11–12 Заключительные сессии 1. Измерить уровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить достигнутые результаты 5. Обсудить ожидания пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии 6. Оценить реакцию на проведенную сессию
В случае закрытых групп терапия может быть проведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курса в группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следует вкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущих сессиях.
1. Оценка депрессивного синдрома. Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповой терапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов–мишеней. Шкала депрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом для измерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома. Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, что предлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можно заранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома или непосредственно перед началом сессии.
Применение BDI позволяет отследить общий уровень депрессии и своевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление или ослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образом феномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с ней явлений, например тревоги.
2. Определение повестки дня. В начале каждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую перечень вопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезно провести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность
